Refleksmedieret synkope

Definition

• Refleksmedieret synkope omfatter vasovagal synkope, ortostatisk hypotension og sinus caroticus synkope

• Refleksmedieret synkope er en uhensigtsmæssig reaktion i det sympatovasovagale system, som fører til nedsat blodforsyning til hjernen på grund af hypotension og/eller bradykardi og dermed kan medføre bevidsthedstab^1,2

Diagnose

• Forbigående kortvarigt bevidsthedstab med spontant og total genvindelse af bevidstheden

• Diagnosen stilles på baggrund af typisk sygehistorie og normal klinisk status uden for anfald

• Vurdering af lav risiko for kardiel årsag til synkopen

Sygehistorie^1,2

• Har der reelt være tale om synkope, eller kan der have været bevidsthedstab af andre årsager

  • Har patienten været helt bevidstløs?

  • Er der totalt amnesi for synkopen?

  • Har anfaldet været bevidnet?

• Udløsende faktorer

  • Refleksmedieret synkope kan udløses af angst, smerte, ubehagelige oplevelser, syn af blod, opkastninger, diarré

  • Stillingsændring lige forud for synkopen med oprejsning fra siddende eller liggende stilling

  • "Miktionssynkope" hos ældre opstår gerne om natten i forbindelse med vandladning

  • Stimulering af sinus caroticus (f.eks. ekstension eller rotation af halsen, stram krave, barbering)

• Forvarsler

  • Hos patienter med refleksmedieret synkope er anfaldet ofte forudgået af slaphed, svimmelhed, kvalme, svedudbrud og utilpashed (øget parasympatikustonus)

  • Hjertebanken, brystsmerter eller dyspnø kan tyde på, at der er tale om kardiel årsag til synkopen

  • Hvis synkopen er kommet meget pludselig, så patienten har slået sig, kan det også tyde på kardiel synkope

• Besvimelsen

  • Bevidsthedstabet ved refleksmedieret synkope kommer gerne snigende, indledes med svimmelhed, svedtendens, bleghed, kvalme, hjertebanken og sortnen for øjnene

  • Tilstanden bedres hurtigt i liggende stilling, men patienten kan føle sig mat og utilpas i flere timer efter

  • Hvis der er tale om langvarig bevidsthedstab (flere minutter), så skal anden årsag overvejes i stedet for synkope (anden sygdom i centralnervesystemet (CNS), infektion, metabolisk sygdom eller andet

  • Kramper, tungebid, ekskretafgang, kan tyde på epilepsi (og ikke synkope)

• Ved refleksmedieret synkope kan der ofte have været tidligere godartede synkopetilfælde, og ofte debut før 40 årsalderen

• Er der familiær disposition til præmatur hjertesygdom/hjertedød, må også overvejes kardiel synkope

• Medicinanamnese/misbrugsproblematik

Kliniske fund

• Under anfaldet

  • Patienten har lavt BT og langsom puls

• Uden for anfald

  • Patienten er mentalt klar, men fysisk slap efter anfaldet 

  • Normal klinisk status

  • Kontroller for mislyde over hjertet

  • Kontroller blodtrykket

    • Både på højre og venstre arm og evt. i liggende og stående stilling

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, CRP, elektrolytter, TSH og blodsukker

• EKG

  • Giver supplerende information hos 5-10 % af patienterne - kan fange ca. 90 % af kardiale synkoper

  • Se efter arytmier, forlænget QT-interval, tegn på tidligere myoardieinfarkt, ventrikel hypertrofi

  • WPW-syndrom, deltatakker (synkope ved atrieflimren, "pseudoventrikulær takykardi")

Ortostatisk blodtryksmåling  

• Liggende og stående blodtryk, 60 sekunder efter at have rejst sig

• Et fald i systolisk BT på 20 mmHg sammen med en stigning i pulsfrekvens på 10-20 tyder på ortostatisk hypotension ("ortostatisme")

• En alternativ test er, at patienten står oprejst i tre minutter, helst lænet op ad en væg, sådan at muskelpumpen i benene ikke aktiveres, og evt. blodtryksfald registreres

Andre undersøgelser hos specialist^1,2

• Ved mistanke om kardiologisk årsag er det relevant at henvise til:

  • Ekkokardiografi

  • Carotis massage

  • Arytmiudredning (fx Holtermonitorering)

  • Vippelejetest kan overvejes, hvis ikke forklaring ud fra øvrige undersøgelser

Carotismassage

• Skal ikke udføres ved mislyd over carotiderne eller ved symptomer på apopleksi eller TCI tilfælde

• Under overvågning af BT og EKG optagelse

• Patienten skal ligge

• Der udføres et let pres på sinus caroticus på lateralsiden af halsen - skiftevis på begge sider. Normal fysiologisk respons er fald i hjertefrekvens på ca. 10 %. Testen er positiv, hvis

  • massage i 5-10 sekunder fører til asystoli på 3 sekunder og besvimelse

  • eller ved asystoli på over 6 sekunder uden besvimelse

  • eller ved blodtryksfald på mindst 50 mmHg

• Fald i blodtryk opstår typisk først efter 20-30 sekunder

• Ved negativ test bør testen også udføres i siddende og stående stilling

Vippelejetest

• Udføres på hospitalet og er en ortostatisk stresstest

• Vippelejetesten kan inducere bevidsthedstab af neurokardiogen karakter hos nogle patienter

• Indikationen er recidiverende synkope hos patienter uden verificeret hjertesygdom

• Neurokardiogen synkope bruges som en fællesbetegnelse for hyppig vasovagal synkope, situationsbetinget synkope (hoste, miktion, synkning og defækation m.m.) samt hidtil uafklarede besvimelser

• Sensitiviteten og specificiteten af vippelejetesten varierer med testens varighed, vippebordets hældningsgrad og evt. brug af provokationsmedikamina

• Vippelejetesten er positiv, hvis den fremkalder typiske symptomer ledsaget af hypotension og/eller bradykardi

• Resultatet klassificeres som enten vasodepressor, kardioinhibitorisk eller en kombination af disse, og resultatet er vejledende for specifik intervention

• Psykiatrisk sygdom bør vurderes hos patienter, som besvimer, uden at der sker ændringer i puls eller blodtryk

Differentialdiagnoser

• Andre hyppige årsager

  • Medikamentelt udløst synkope

  • Hyperventilation

• Kardial synkope

  • Sinus caroticus syndrom, diagnosticeret ved carotis massage

  • Langt eller kort QT-syndrom

  • Arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati

  • Bradykardier og hjerteblok

  • Supraventrikulære arytmier

  • Aortastenose

  • Ventrikulære arytmier

  • Myokarditis

  • Kardiomyopati

Behandling^1,2

Behandlingsmål

• Informere om at tilstanden er ufarlig

• Evt. oplære patienten i forebyggende tiltag afhængig af udløsende årsag

Generelt om behandlingen

• Identificer og undgå udløsende faktorer

• I de fleste tilfælde er denne form for synkoper uskyldig og behøver ingen anden behandling end information

• Ved ortostatisk betinget synkope skal behandling med blodtryksnedsættende medicin reduceres eller evt. seponeres

• Ved hyppige synkoper, hvor kardial årsag er udelukket, kan forskellige former for medicinsk behandling (se nedenfor) ved specialist vurderes, men effekten er ofte usikker  

Råd til patienten

• Ikke løfte børn op, som besvimer

  • Det er meget vigtigt at fortælle forældre til børn med refleksmedieret synkope, at de ikke skal løfte barnet, da dette forværrer anfaldet

Medicinsk behandling²

• Midodrin

  • Mindre studier har vist en mulig anfaldsreducerende effekt hos patienter med hyppige ortostatisk betingede refleksmedierede vasovagale synkoper

  • Kan anvendes, når korrigerbare faktorer som årsag til ortostatisk hypotension er blevet udelukket

  • Der bør udvises stor forsigtighed ved åreforkalkningssygdomme, hjerterytmeforstyrrelser og forhøjet blodtryk

  • Medicinen skal tages tre gange daglig, hvilket har vist sig at nedsætte compliance, og behandlingen opgives ofte på grund af bivirkninger med dysuri, kløe, gåsehud og forhøjet blodtryk i liggende stilling

  • Evidensen er dog sparsom

• Fludrocortison har muligvis en reducerende effekt på antallet af refleksmedierede synkoper hos unge raske personer med lavt eller normalt blodtryk, men evidensen er sparsom

• Betablokker har ikke effekt på at reducere refleksmedieret synkope

  • Ældre studier har tydet på, at behandling med uselektive betablokkere kunne reducere anfaldshyppigheden af refleksmedieret synkope, men ved to randomiserede kontrollerede kliniske studier kunne der ikke påvises positive resultater, og det anses nu at være sikkert, at betablokker behandling ikke kan reducere anfald med refleksmedieret synkope

• Der har ikke været overbevisende positive resultater af nogen anden medicinsk behandling af refleksmedierede synkoper

Anden behandling

• Ved langvarig asystoli under vippetest

  • Kan pacemaker med mulighed for at programmere "rate drop response" have effekt 

Forebyggende behandling

• God hydrering

  • Det cirkulerende blodvolumen har vist sig at være af betydning ved forebyggelse af refleksmedieret synkope

  • Der kan tilstræbes en "superhydreret" tilstand, som opnås ved rigelig væskeindtag og øget saltindtag (eller ved at undgå saltfattig diæt)

  • Farveløs urin er det enkleste kliniske tegn for patienten at følge

• Brug af muskelpumpen

  • Specielt ved såkaldt klassisk synkope med hurtigt blodtryksfald er oplæring af patienterne vigtig. At genkende varselsymptomer før anfaldet og lære enkle manøvrer for at opretholde blodtrykket kan have god effekt

  • Patienten får råd om at sætte/lægge sig ned, løfte benene eller bruge muskelpumpen (ved at folde armene, krydse benene) for at øge det centrale cirkulerende blodvolumen

  • Manøvren afsluttes, når symptomerne har været væk i ca. 30 sekunder

  • Et studie viste god effekt af sådanne tiltag

Henvisning

• Ved førstegangs synkope, hvor der ikke er mistanke om underliggende hjertesygdom og ved typisk refleksmedieret synkope uden hyppig recidiv er det ikke nødvendigt at henvise til specialist

• I sjældne tilfælde med recidiverende vasovagale synkoper, som ikke responderer på anden behandling, og hvor undersøgelser (f.eks. vippelejetest) tyder på refleksmedieret synkope af cardioinhibations type, kan pacemakerbehandling overvejes hos udvalgte patienter

Opfølgning

• Patienter med pacemaker følges på specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste oplever kun et eller et fåtal episoder med besvimelse

Komplikationer

• Faldskader

• Trafikulykker

Prognose

• Refleksmedieret synkope har god prognose, men tilstanden kan give betydelig reduceret livskvalitet, og der kan være fare for skader ved fald

Baggrundsoplysninger²

Definition

• Refleksmedieret synkope er en uhensigtsmæssig reaktion i det sympatovasovagale system, som fører til nedsat blodforsyning til hjernen på grund af hypotension og/eller bradykardi og giver dermed bevidsthedstab

• I gruppen refleksmedieret synkope indgår vasovagal synkope, ortostatisk hypotension og sinus caroticus-synkope

Forskellige klassifikationer

• Mulig udløsende faktor

  • Central (ved stærk emotionelt stimulus), stillingsafhængig (i stående stilling), situationsafhængig (fx ved defækation eller vandladning/miktion)

• Hæmodynamisk årsag

  • Blodtryksfald, bradykardi eller begge dele

• Kliniske karakteristika og behandlingsrespons

  • Malign, tilbagevendende, refraktær

Forekomst

• Synkope forekommer hos op til 20-30 % af befolkningen. De fleste oplever kun et enkelt tilfælde og opsøger ikke læge

• Refleksmedieret synkope er den hyppigste årsag til synkope hos patienter i almen praksis

• Refleksmedieret synkope udgør 60-70 % af synkoperne hos børn og unge, kardiale synkoper ca. 6 %

Ætiologi og patogenese

• Der findes mange forskellige teorier om årsager: Inadækvat respons fra trykreceptorer, neurohormoner, perifere kar og hjernens egen reguleringsmekanisme

Patofysiologi

• En selvbegrænsende episode, hvor udløsning af øget vagusaktivitet fører til bradykardi, blodtryksfald og perifer vasodilatation, derved reduceret cerebral perfusion og synkope

• Skyldes abnorm eller overdreven autonom respons på forskellige stimuli, hvor de hyppigste er: Det at stå op i længere tid og emotionelle reaktioner

• Mekanismen er ikke helt klarlagt, men involverer refleksmedierede ændringer i hjertefrekvens eller vaskulær tonus, gennem aktivering af kardiale C-fibre

• Hypoperfusion af hjernen

  • Den underliggende mekanisme for synkope er en forbigående hypoperfusion af hjernen

  • Hjernens blodforsyning er i hovedsag betinget af det systemiske arterielle tryk. Opretholdelse af bevidsthed er i tillæg afhængig af iltmætningen i blodet

  • Det systemiske arterielle blodtryk afspejler hjertets minutvolumen og den totale perifere karmodstand

• Hjertets minutvolumen

  • Bestemmes af den venøse fyldning, hjertefrekvens og selve pumpen

  • Foruden selve hjertepumpen er alle disse faktorer reguleret af det sympatovasovagale system

• Totale perifere karmodstand

  • Reguleres af det sympatovasovagale system

  • Desuden reguleres det cirkulerende volumen via hormonelle og neurogene mekanismer

  • De sympatovasovagale reguleringsmekanismer medieret via mekaniske trykreceptorer i aortabuen, i sinus caroticus og i/rundt om hjertet

  • Der er også beskrevet autoreguleringsmekanismer i hjernen via endotelceller, perivaskulære nerver i hjernen og andre mekanismer, som opretholder stabil blodstrømning ved arterietryk på mellem 60 mmHg og 150 mmHg

• Uafhængig af mekanisme vil et fald i arterietryk på mere end 60 mmHg, afbrudt blodforsyning til hjernen i mere end 6-8 sekunder eller et hurtigt fald i iltmætning på over 20 % kunne føre til bevidsthedstab

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Hyppig besvimelse

Link til vejledninger

• CT-scanning ved synkope | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb