Sår som ikke heler

Basisoplysninger¹

Diagnostisk tankegang

Manglende sårheling kan have flere årsager

• Inficeret sår?

• Fremmedlegeme?

• Vaskulært betinget sår?

• Tryksår?

• Malignt sår?

• Vaskulitis?

• Immunologisk sår som pyoderma gangrenosum

Hvorfor henvender patienten sig?

• Et smertefuldt sår bringer hurtigt patienten til læge

• Smertefrie sår, som ikke vil hele, giver ofte bekymring for kræft

Diagnostiske faldgruber

• Fodsår hos diabetikere, der kan have flere ætiologier 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Maligne sår

• Kroniske sår på soleksponerede hudområder hos midaldrende og ældre patienter kan skyldes baso- eller spinocellulært carcinom , eller forstadier hertil som Morbus Bowen eller keratoakantom

• Malignt melanom, der også kan forekomme akralt, også under neglen eller være amelanotisk

• Sjældnere årsager er sarkomer eller kutane lymfomer, der er kendetegnet ved hurtig vækst

Et eksempel på et amelanotisk malignt melanom på storetåen. Foto venligst udlånt af Danderm

Et eksempel på Morbus Bowen tolket som almindeligt bensår. Foto venligst udlånt af Danderm

Venøse og arterielle bensår

• Venøse sår skyldes venøs insufficiens i de dybe eller de overfladiske vener, der ses ledsagende ødem og til tider varicer

• De venøse sår er ofte store, overfladiske, væskende og stedvis granulerende, men sjældent nekrotiske. De er ofte smertefrie

• Sårene er normalt lokaliseret omkring den mediale malleol

• Arterielle sår skyldes aterosklerose, og patienten har ofte andre symptomer på iskæmi

• Arterielle sår er ofte lokaliseret på tær og den distale del af foden. Sårene er ofte tørre, nekrotiske, dybe, smertefulde og udstansede

• Sårene kan blive inficerede

Arterielt sår på forfod

Vensøst sår på anklen

Tryksår 

• Immobiliserede patienter og patienter med nedsat sensibilitet kan få decubitus over knoglefremspring

Decubitis på lænden

Fodsår hos diabetikere

• Det er vigtigt at opdage diabetiske fodsår, hvor der ofte ses neuropati

Diabetisk fodsår. Venligst udlånt af DermNet

Kronisk underliggende sygdom

• Sår udviklet på immunologisk baggrund kan også ses hos yngre mennesker, almindeligvis som led i en kendt autoimmun eller inflammatorisk kronisk sygdom med vaskulit

Vaskulitis

Sygdomsgruppe kendetegnet af en inflammation i karvæggen.

• Kan inddeles efter 

  • Størrelsen af afficerede kar (store, mellemstore, små)

  • Udbredelsen i karvæggen (intima, media, adventitia)

  • Inflammatoriske forandringer (granulocytter, leukocytter, kæmpeceller, nekrose)

  • Udløsende faktorer

  • Primær vaskulit, hvor karbetændelsen er dominerende, eller sekundær vaskulit, hvor vaskulitten er et symptom som følge af andre sygdomme, fx infektioner, kræftsygdomme, gigt- og bindevævssygdomme

  • Forekomst af autoantistoffer, fx ANCA associeret vaskulit

  • Kutan/systemisk - sidstnævnte ses ved fx SLE, systemisk-lupus-erythematosus

Lupus erythematosus og vaskulit med nekrose af pulpa. Foto venligst udlånt af DermNet

Pyoderma gangrenosum

• Sjælden, ætiologi ukendt

• Tilstanden er associeret med inflammatoriske tarmlidelser, reumatologiske sygdomme, leukæmi og monoklonal gammopati

• En smertefuld ulceration med en guirlandeformet, blårød, undermineret rand

• Pyoderma gangrenosum forværres ved manipulation såsom kirurgi

Pyoderma sår

Foto venligst udlånt af Danderm

Andre årsager til kroniske sår

• Infektion, fx leishmaniasis, eller svampeinfektioner, som fx kerion

• Martorell sår (hypertensivt iskæmisk bensår), der skyldes hypertension

• Fremmedlegeme

• Sår kan også skyldes selvmutilation

Et eksempe på en svampeinfektion (kerion), der medfører sårdannelse og hårtab. Foto venligst lånt af Danderm

Sygehistorie

Centrale elementer

Tegn på tilgrundliggende sygdom?

• I anamnesen er det vigtigt at spørge ind til, om det drejer sig om en isoleret hudforandring hos en ellers rask patient, eller om sårdannelsen kan være et udtryk for underliggende sygdom

• Har patienten diabetes?

• Rejseanamnese

Tegn på arteriel eller venøs insufficiens?

• Har patienten haft dyb venetrombose, symptomer på claudicatio intermittens eller udtalt Raynauds fænomen?

Forurenet sår?

• Tegn på infektion?

• Fremmedlegemer i såret?

Medikamenter?

• Bruger patienten medikamenter, der kan give karkonstriktion, forsinket sårheling eller vaskulit?

Psykiske forhold?

• Kan såret være selvmutilation?

Denne side fra Dansk Selskab for Sårheling er anvendelig til differential diagnostik af sår

Klinisk undersøgelse

Generelt

Ætiologi

• Er såret opstået i abnorm hud?

• Er såret lokaliseret på normal hud, som har nedsat sensibilitet eller er dårligt vaskulariseret?

• Kan såret skyldes abnorm ydre påvirkning?

• Er såret inficeret?

Beskrivelse af såret

• Ved vurdering af såret vurderes og beskrives

  • Størrelse og dybde

  • Sårbundens udseende

  • Forandringer af den omkringliggende hud

  • Infiltration med adhærencer til omkringliggende væv

• Er såret udstanset, er sårkanterne underminerede, eleverede eller voldformet eleverede?

• Udseende og lugt på eventuelt sekret

• Tegn på akut infektion?

• Lymfangit eller lymfadenit?

Cirkulation

• Skal altid vurderes f.eks. ved puls i tilførende arterier, kapillærrespons eller distalt blodtryksmåling

  • Sårguiden fra Dansk selskab for saarheling er anvendelig til differentialdiagnostik af sår

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved kroniske sår med infiltration, ved tegn på anden hudsygdom eller sår der ikke viser tegn på heling på trods af relevant behandling, skal der altid tages hudbiopsi - ofte flere

• Ved mistanke om akut infektion kan der tages en podning til dyrkning og PCR test

• Ved mistanke om underliggende sygdom, skal patienten udredes

Andre undersøgelser

• Ved bensår skal cirkulationsforholdene udredes, eventuelt med en supplerende Dopplerundersøgelse eller tåtryks- og ankeltryksmåling

Tiltag og råd

Henvisninger

• Henvisning til hudlæge eller kirurg ved mistanke om malignt sår. Til karkirurg ved gangræn, eller mistanke om arterielle sår der progredierer

Link til vejledninger

• Sårguide

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

• Hudillustration

• Arterielt fodsår - Foto

• Bensår, kronisk venøst - Foto

• Tryksår - Foto

• Kutan leishmaniasis - Foto