Tetanus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles almindeligvis på grundlag af sygehistorie og kliniske fund. Øget tonus i de centrale muskler (ansigt, hals, bryst og abdomen) taler for diagnosen tetanus

• C. tetani kan af og til dyrkes frem fra såret, men negativ dyrkning afkræfter ikke diagnosen. SSI udfører også en PCR-analyse rettet mod tetanustoxinet (påvisning af neurotoxin-genfragmenter)

Sygehistorie

Infektionens indgangsport

• Anamnese med sår og mulig kontaminering

• Intravenøst misbrug

• Brandsår eller operationssår

• Det inficerede sår kan have været så lille, at patienten ikke lagde mærke til det

Sygdommens kendetegn og kliniske fund

• Starter ofte med stivhed og muskelspasmer i kæbemusklerne (trismus), nakken og øvrige muskulatur

• Derudover kan forekomme

  • Dysfagi

  • Opistotonus

  • Bræthårdt abdomen

  • Tonisk-klonisk krampetilfælde med bevaret bevidsthed

  • Risus sardonicus (krampagtigt, fastlåst smilen)

  • Irritabilitet

  • Hyperrefleksi

  • Apnø/spasmer i glottis/respiratorisk muskulatur kan forårsage respirationssvigt

  • Dysautonomi (øget svedtendens, takykardi - senere i forløbet: voldsom svedtendens, arytmier, labilt blodtryk, feber)

• Tetanus kan forekomme generaliseret (hyppigst) eller lokaliseret tetanus. Cephalisk tetanus er en undertype af lokaliseret tetanus, hvor kun kranienerverne er afficerede

• Neonatal tetanus forekommer hyppigst i lavindkomstlande, hvor barnet ikke er sterilt afnavlet, og mater ikke er vaccineret

• Symptomerne kan forværres i op til 2 uger

Andre vigtige spørgsmål

• Har patienten en dækkende tetanus-vaccine?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Man kan forsøge at fremdyrke C. tetani fra såret, men negativ undersøgelse udelukker ikke tetanus. SSI udfører også en PCR-analyse rettet mod tetanustoxinet (påvisning af neurotoxin-genfragmenter)

• Bestemmelse af immunitet ved måling af niveau af antistoffer mod tetanustoksin, hvilket ikke har indflydelse på det akutte forløb

Differentialdiagnoser

• CNS-infektioner

• Dystoni som bivirkning til lægemidler, fx phenothiazider

• Strykninforgiftning

• Peritonsillær abcess eller tandinfektioner med trismus

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere bakterien og de frie toksiner

• Kontrollere kramper og sikre vejrtrækning

Generelt om behandlingen

• Sedation, relakserende behandling og respiratorbehandling kan være nødvendig for at opretholde respiration

• Eliminere bakterien ved hjælp af antibiotisk behandling

• Eliminere ubundet toksin ved hjælp af humant tetanus immunoglobulin

• Eliminere bakterien fra såret ved sårrensning og -revision

• Hvis infektionen diagnosticeres og behandles tidligt, er helbredelse mulig. Det tager normalt mindst 4-6 uger

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse ved klinisk mistanke om tetanus

Råd til patienten

• Rengør og desinficer sår grundigt. Søg læge ved insufficient vaccination eller større/kontamineret sår

Medicinsk behandling

Behandling¹

• Sårrevision

  • Grundig revision af såret for at eliminere bakterien er vigtig og kan ikke erstattes af antibiotikabehandling

• Antibiotika

  • Voksne: metronidazol 500 mg x 4 dagl. i 10 dage. Alternativt Penicillin G 2 MIE x 4 i.v. dagl. i 10 dage. Hvis hverken metronidazol eller penicillin tåles, er doxycyklin 100mg x 2 et alternativ

  • Hvis polymikrobiel infektion mistænkes (f.eks. ved neonatal tetanus), må tillægges bredere antibiotika (f.eks. ceftriaxon)

• Immunglobulin/vaccination

  • Humant tetanus-immunglobulin (TIG) gives intramuskulært og infiltreret omkring såret, evt. gentaget afhængigt af klinisk effekt. TIG-administration ved tetanusmistanke skal ikke afvente mikrobiologisk konfirmation. Der gives samtidigt tetanus-vaccine (DiTe-booster eller primærvaccination afhængigt af vaccinationsstatus) intramuskulært og på en anden ekstremitet end TIG

    • TIG udleveres døgnet rundt fra den epidemiologiske vagthavende på Statens Serum Institut

• Krampebehandling

  • Diazepam - initielle dosis: 5-10mg i.v. Der kan være behov for store døgndoser 

• Autonom dysfunktion

  • Evt. magnesiumsulfat, betablokade (labetalol), morfin

Anden behandling

Intubation og respiratorbehandling

• Intubation for at beskytte luftveje og for at kontrollere kramper

• Langvarig respiratorbehandling under sedation. Effekten af tetanustoksin kan vare flere uger

Andre tiltag

• Selv små stimuli kan fremprovokere kramper, og patienten bør derfor placeres i rum med mindst mulige forstyrrelser

• Kunstig ventilation kan være nødvendig for at kontrollere kramperne

• Sondeernæring eller i.v. ernæring, hvis patienten ikke er i stand til at spise

• Blærekateterisering ved urinretention

Forebyggende behandling

• Vaccination og antitoxin-behandling

  • For alle personer gælder, at man forebyggende skal have en primær vaccinationsserie med tre tetanus-holdige vacciner én gang i livet

  • Vaccinerne gives med mindst én måneds interval mellem 1. og 2. dosis og mindst 6 måneders interval mellem 2. og 3. dosis

  • Herefter anbefales revaccination første gang efter 3-5 år og derefter hvert 10. år

  • Et spædbarn er beskyttet af maternelle antistoffer mod tetanus i de første tre levemåneder, hvis moderen er revaccineret inden for 10 år

  • Både børn og voksne anses for beskyttede mod tetanus, når de har fået to vacciner og vil være dækket, indtil tredje vaccine gives efter 6-12 måneder

  • Tidligere adækvat vaccineret

    • Booster-dosis er tilstrækkelig, selv om der er gået mere end 10 år siden vaccination

  • Tidligere uvaccineret

    • Påbegynder regelret vaccination med 3 doser; interval 1.-2. dosis 4-8 uger; interval 2.-3. dosis 6-12 måneder, se tabel ¹⁵ 

  • Indikation for behandling med TIG og vaccination ved sårskade ses på vejledning på Statens Serum Institut 

• Sårrevision

Henvisning

• Patienter med mistanke om tetanus skal indlægges akut på infektionsmedicinsk specialafdeling / intensiv afdeling

 Opfølgning

• Færdiggørelse af vaccination mod tetanus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden for tetanus er omkring 8 (3-21) dage

• Bakterien kan vokse i et hvert nekrotisk område, som giver anaerobe vilkår; her produceres tetanus-toxin, som giver anledning til de karakteristiske symptomer

• Klinisk sygdom giver ikke efterfølgende immunitet

Komplikationer

• Luftvejsobstruktion

• Urinretention og forstoppelse som følge af sfinkterspasmer

• Respirationsstop og hjertestop er potentielt livstruende komplikationer sent i forløbet

Prognose

• På verdensbasis er mortaliteten 5-50%; den er højest blandt neonatale og ældre

• Prognosen er dårligere, hvis inkubationstiden er kort, symptomerne kommer hurtigt, eller hvis behandlingen udsættes

• Med rette understøttende behandling er mortaliteten 5-15%

Baggrundsoplysninger

Definition

• Muskelkramper udløst af et neurotoksin, tetanustoksin, som produceres af bakterien Clostridium tetani

Forekomst

• Indførelse af vaccination mod tetanus har reduceret den globale forekomst af tetanus med 88% siden 1990

• Globalt var der i 2019 ca. 35.000 der døde af tetanus, heraf 18.000 børn under 5 år

• De fleste tilfælde ses i tropisk Afrika og Sydøstasien

• Der er under 100 tilfælde af tetanus årligt i EU/EEA-regionen

• Ifølge SSI er der i Danmark registreret blot 35 tilfælde i perioden 1994–2024

• I Danmark er der ca. 0-2 tilfælde pr. år, de fleste tilfælde hos ældre over 70-75 år

Ætiologi og patogenese

• Clostridium tetani er en strikt anaerob, sporedannende, gram-positiv bakterie, som findes overalt i jord og i tarmkanalen på pattedyr

• Sporerne, som bakterien danner, er hårdføre og kan overleve i mange år i jord og lignende

• Når et større eller mindre sår forurenes med sporer, blive disse til staveformede bakterier

• Bakterien producerer et meget potent exotoxin (tetanospasmin eller tetanustoxin), som forårsager symptomerne på tetanus

• Tetanustoksin optages i perifere nervers aksoner og transporteres retrogradt til motoriske synapser i medulla og cerebrum

• Tetanustoxin giver de typiske manifestationer af stivkrampe ved at hæmme frigivelsen af inhibitoriske neurotransmittere i skeletmuskulaturen, hvilket medfører rigiditet og spasticitet. Dette ses typisk først i hals- og kæbemuskulaturen

Disponerende faktorer

• Clostridium tetani vokser ikke i raskt væv

• Tetanus udvikles hos personer uden beskyttende antisstofniveau og to af følgende faktorer

  • Dybt penetrerende sår med inokulation af sporer

  • Co-infektion med andre bakterier

  • Fremmedlegeme

  • Devitaliseret væv

  • Lokal iskæmi

• Sår, som er forurenet med jord, snavs og lignende

• Store, urensede sår med stort blodtab

• Manglende eller for gammel immunisering

• Diabetes patienter med inficerede ekstremitets sår

• Intravenøst stofmisbrug

• Patienter med brandsår eller kirurgiske sår

• Postpartum i uterus

• Nyfødte (betændelse i navlen - tetanus neonatorum).

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal snarest muligt og uden unødig forsinkelse anmelde tilfældet skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om stivkrampe

• Stivkrampevaccination

• Børnevaccinationsprogrammet

Link til vejledninger

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen

• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)

• Eventuelle links til andre vejledninger

  • Anbefalinger for tetanusprofylakse ved sårskade

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb