Allergisk alveolitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Diagnosen allergisk alveolitis baseres på følgende kriterier:

  • Identifikation af mulig specifikt antigen i patientens nærmiljø

  • Karakteristiske kliniske tegn - funktionsdyspnø, inspiratorisk krepitation og febrile episoder

  • Restriktiv lungefunktionsnedsættelse (i sjældnere tilfælde blandet: dvs. både obstruktiv og restriktiv) og nedsat diffusionskapacitet

  • Karakteristiske røntgenologiske tegn på lungeparenchymsygdom ved HR-CT-scanning

  • Præcipiterende antistoffer i patientens serum, som er tegn på relevant eksponering, men som også ses hos ikke-syge, men eksponerede individer

  • Bronkoalveolær lavage (BAL) med overvægt af lymfocytter

  • Ikke nekrotiserende granulomer ved lungebiopsi

  • Bedring ved ophør af eksponering

• HR-CT fund spiller en central rolle ved diagnostikken, prognosticering og valg af behandling. Ved karakteristiske forandringer (HR-CT mønster typisk for allergisk alveolitis) og ved lymfocytose ved BAL er der sjældent behov for biopsitagning, men dette kan blive nødvendigt i de kroniske tilfælde med ukarakteristiske røntgenologiske fund (ubestemt HR-CT mønster) , hvor man ikke kan udelukke idiopatisk lungefibrose

• Ved lungebiopsi, som kan tages transbronkialt eller ved thorakoskopi, kan man ved den akutte/subakutte form se lymfocytær inflammation og ikke-nekrotiserende granulomer, mens ved den kroniske form kan ses forskellige mønstre, som kan minde om fund ved idiopatisk lungefibrose

Sygehistorie

• Klinisk har der været tradition for at inddele allergisk alveolitis i en akut/subakut og kronisk form

• Akut form

  • Opstår fra timer til dage efter ofte betydelig eksponering med influenzalignende symptomer som feber, muskelsmerter, kulderystelser og hoste 

• Subakut form

  • Er karakteriseret ved dyspnø og hoste, ofte med periodevise eksacerbationer, som har sammenhæng med gentagne eksponeringsepisoder over uger til måneder

• Kronisk form

  • Er forbundet med måneders til års lavdosis-eksponering og viser sig ofte ved dyspnø, hoste, træthed og vægttab

• I praksis kan det være svært at skelne mellem den subakutte og den kroniske form. I de nye klassifikationer af sygdommen lægges der nu mere vægt på HR-CT fund, hvor man skelner mellem nonfibrotisk og fibrotisk form

• Den hyppigste form i Danmark er fugleholderlunge, (bird fanciers lung) som skyldes eksposition for fæces og fjer fra fugle

• Tærskerlunge/ bondelunge (farmers lung), som skyldes eksposition for bakterier som vokser i vådt hø, var også hyppig tidligere, men forekommer i dag sjældnere efter ændring af landbrugsmetoder 

Fugleholderlunge

• Fugleholderlunge kan debutere med akutte symptomer eller snigende med ukarakteristisk sygehistorie efter eksponering for fugleproteiner over mange år

• Det akutte sygdomsbillede domineres af influenzalignende symptomer med feber, kulderystelser, muskel- og ledsmerter, tæt næse, træthed og hovedpine samt tør hoste

Kliniske fund

• Funktionsdyspnø

• Evt. inspiratorisk krepitation og rhonchi

• Evt. feber

• Ved kronisk forløb kan ses cyanose, trommestikfingre og ødemer, som led i cor pulmonale

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratoriefund er af begrænset værdi

  • CRP, immunglobuliner, LDH kan være forhøjet ved den akutte tilstand

• Lungefunktion

  • Restriktiv lungefunktionsnedsættelse, men i sjældne tilfælde kan der også foreligge et blandet obstruktivt/restriktivt mønster

  • Nedsat diffusionskapacitet

• Arterielle blodgasser

  • Fra mild til moderat hypoksæmi, som især viser sig ved fysisk anstrengelse. Kan dokumenteres med pulsoxymetri ved trappegang eller gangtest

• Serologi

  • Specifikt IgG mod det aktuelle fugleantigen kan påvises i patientens serum, som tegn på eksponering, men ikke nødvendigvis på sygdom, da mange (ca. 50 %) eksponerede uden lungesygdom også har forhøjede værdier

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen og CT³

• Akut form

  • Rtg. thorax

    • Viser i akutfasen i op til 70 % af tilfældene normale fund, men nogle patienter udvikler mikronodulære lungefortætninger primært i mellemlappen og underlappen

  • Højtopløsnings CT (HR-CT) er den vigtigste undersøgelse ved mistanke om sygdommen og vigtig ved prognosticering og valg af behandling          

    • Er mere sensitiv end almindelig røntgen af thorax, og lungeaffektion kan påvises tidligt i sygdomsforløbet

    • Ved HR-CT af thorax skelnes mellem typisk mønster, foreneligt mønster og ubestemt mønster for allergisk alveolitis (typical, compatible, indeterminate), hvilket har betydning for behov for yderligere diagnostik 

    • Der skelnes i dag mellem nonfibrotisk og fibrotisk form, hvilket har betydning for valg af behandling og prognose. 

    • Ved den nonfibrotiske form ses smånodulære infiltrater og ground glas fænomen (matglastegning) samt air-trapping (manglende tømning af nogle lungeafsnit ved ekspiration)

    • Ved den fibrotiske form, som typiske er mere kronisk ses asymmetrisk lungeaffaktion, som omfatter retikulæring, traktionsbronkeektasier og bikagetegning (honey cumbing), men der kan også ses områder med emfysem. I forhold til idiopatisk lungefibrose, som typisk er mest udtalt subpleuralt i de nederste lungeafsnit, er lungeinvolvering ved allergisk alveolitis mere central og diffus

Andre undersøgelser

•  Bronkoskopi

  • I bronkoalveolær lavage er der ofte en overvægt af lymfocytter, især ved den akutte og subakutte form

• Lungebiopsi kan foretages transbronkialt (ofte som kryo-biopsi) eller som kirurgisk biopsi. Afhængig af stadiet ses varierende grad af bronkiolitis, alveolitis med ikke nekrotiserende granulomer eller fibrose

Differentialdiagnoser

• Influenza

• Akut bronkitis

• Astma

• Viral pneumoni

• Mykoplasmapneumoni

• Klamydiapneumoni

• Miliær tuberkulose

• Allergisk bronkopulmonal aspergillose

• Psittakose

• Idiopatisk lungefibrose

• Interstitiel lungesygdom associeret med bindevævssygdom

• Sarkoidose

• Medikamentelt udløst interstitiel lungesygdom

• Toksisk organisk støv syndrom

Behandling²,⁴

Behandlingsmål

• At forebygge sygdom ved at begrænse eksponering

• Tidlig diagnose og behandling kan give fuld restitution

• I kroniske tilfælde kan sygdomsprogression som regel standses ved rigtig behandling

Generelt om behandlingen

• Forebyggende foranstaltninger i risikoerhverv 

• I en tidlig fase af sygdommen (nonfibrotisk form) er det muligt at forhindre en irreversibel lungeskade ved at påvise og fjerne eksponeringen 

• Ophør af antigen eksposition er en forudsætning for at hindre videre progression af fugleholderlunge

Håndtering i almen praksis

• Diagnosen og behandling af allergisk alveolitis er en specialistopgave

• Det er vigtigt at få mistanke, hvis patienten er ansat i risikoerhvervs (landmand, arbejder med levende fugle, metalarbejder)

• Mistanke støttes af restriktivt mønster ved spirometri og fald i perifer saturation under pulsoxymetri ved fysisk anstrengelse

• Henvis ved mistanke

Råd til patienten

• Se nedenfor under forebyggende tiltag

Medicinsk behandling

• Behandling med perorale kortikosteroider ved det akutte sygdomsbillede reducerer symptomer og forkorter forløbet, men kan ikke altid hindre fibroseudvikling

• Der anbefales 40-50 mg prednisolon dagligt i de første måneder, og derefter forsigtig aftrapning til ca. 20 mg dagligt, indtil de kliniske og røntgenologiske fund er gået tilbage. Ved vedvarende behov for prednisolon kan man tilføje azatioprin eller mycophenolatmofetil med henblik på steroidreduktion

• Ved HR-CT tegn på fibrotisk sygdom kan behandling med nintedanib, pirfenidon, eller rituximab komme på tale

Anden behandling

• Ved hypoksisk kronisk respirationsinsufficiens kan hjemmeiltbehandling komme på tale 

• I sjældne tilfælde med svær respirationsinsufficiens på grund af fibrose kan lungetransplantation komme på tale

• Patienten bør opfordres til rygestop og til at være fysisk aktiv

Forebyggende behandling

• Forekomst af allergisk alveolitis kan reduceres ved at mindske eksponering for provokerende antigener. Dette er dog kun muligt hos de ca. 50% af patienterne , hvor man kan påvise det udløsende agens

• Det kan opnås ved at begrænse kontakten med potentielt udløsende stoffer, reducere den mikrobiologiske forurening af arbejds- eller hjemmemiljøet, eller ved brug af beskyttende udstyr (ansigtsmaske)

• Dueslagejere skal gøre grundigt rent og bør anvende maske

Henvisning

• Ved mistanke om sygdommen henvises patienten til udredning på lungemedicinsk afdeling

• Ved mistanke om erhvervseksponering henvis til vurdering på arbejdsmedicinsk klinik

 Hvornår skal der laves anmeldelse til Arbejdsmarkedets erhvervssikring (AES)?

• Ved mistanke om, at en person har pådraget sig en konstateret eller formodet erhvervssygdom eller på anden måde har været udsat for skadelige påvirkninger på sin arbejdsplads

• Anmeldelse skal ske snarest muligt og senest otte uger efter, at man er blevet opmærksom på erhvervssygdommen eller den skadelige påvirkning og den formodede sammenhæng med arbejdet

• Sygdommen skal anmeldes, uanset om tilskadekomne giver samtykke til det

• Sygdommen skal anmeldes digitalt via virk.dk. Anmeldelsen vil herefter automatisk blive sendt til både Arbejdsmarkedets erhvervssikring og Arbejdstilsynet

Opfølgning

• Patienterne følges op i flere år af de behandlende afdelinger

• I kontrollerne indgår

  • måling af lungefunktion (total lungekapacitet, diffusionskapacitet)

  • kontrol af de røntgenologiske forandringer

  • måling af perifer saturation og eventuel arterielle blodgasser

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden kan forløbe akut/subakut eller kronisk

• Ubehandlet udvikler det sig til kronisk lungefibrose med permanent nedsat lungefunktion, hypoxæmi og cor pulmonale

Komplikationer

• Lungefibrose

• Lungeemboli

Prognose³

• Den initiale HR-CT kan anvendes til prognosticering, idet den nonfibrotiske form har en bedre prognose end den fibrotiske form.  

• Prognosen er således god ved akut nonfibrotiske alveolitis, når diagnosen bliver stillet tidligt, og patienten har haft lille eksponering for det fremkaldende antigen

• Ved det kroniske sygdomsbillede med fibrotiske forandringer er prognosen dårlig, hvad angår reversibilitet af initial lungeskade, men god hvad angår progression af lungefunktionsnedsættelse forudsat, at der ikke længere er eksposition for antigener

Baggrundsoplysninger

Definition

• Synonymer til allergisk alveolitis er hypersensitivitetspneumonitis og allergisk lungebetændelse

• Allergisk alveolitis defineres som en gruppe diffuse parenkymatøse lungesygdomme, forårsaget af en immunologisk betinget inflammation sekundært til gentaget inhalation af primært organisk støv (bl.a. svampesporer, bakterier, dyreproteiner og andet animalsk støv)

• Allergisk alveolitis afficerer de perifere lungeafsnit: alveoler og terminale bronkioler. Tilstanden opfattes som et syndrom med varierende intensitet, klinisk præsentation og forløb

• Klinisk skelnes der mellem en akut/subakut og en kronisk form, men den subakutte og kroniske form kan være svær at skelne fra hinanden

• HR-CT er central i diagnostikken og prognosticeringen

• Arbejdsbetinget allergisk alveolitis

  • Er en lungesygdom, som skyldes inhalation af antigener fra arbejdspladsen

• Fugleholderlunge

  • Regnes som den næsthyppigste årsag til allergisk alveolitis globalt

Forekomst

• Generelt

  • Sygdommen er sjældent i Danmark, og der skønnes at opstå under 50 nye tilfælde om året 

  • Mange tilfælde skyldes erhvervseksponering og forekommer hyppigst i landbruget og blandt personer, som arbejder med levende fugle

  • Ganske få af de eksponerede bliver syge, mens mange udvikler precipiterende antistoffer i blodet

  • Sygdommen kan ses hos børn, men er meget sjælden

  • Prævalens blandt landmænd rapporteres at være mellem under 1 % til 6 %, og i Sverige har man fundet en årlig incidens på 2-3 per 10.000 landmænd

• Ved fuglehold

  • Prævalensen af allergisk alveolitis på grund af fuglehold er i England antaget at være ca. 4 % blandt fugleholdere

  • I USA og Sverige er prævalensen af sygdommen blandt fugleholdere henholdsvis 6 % og 8 %

Ætiologi og patogenese

• Ved sygdommen opstår en immunologisk reaktion på inhalation af organisk støv med indhold af termofile bakterier (ofte), amøber, svampe og bakterier, dyre- og planteproteiner (ofte), men sygdommen kan også opstå efter inhalation af kemikalier med lav molekylevægt (isocyanater og syreanhydrider) og metaller (beryllium og kobolt)

• Hyppigst er sygdom efter inhalation af svampesporer (Saccharopolyspora rectivirgula og Thermoactinomycetes vulgaris), som kan give "farmers lung" (tærskerlunge) og inhalation af fugleproteiner, som kan give fugleholderlunge (Bird fanciers disease)

• Et nyt sygdomsbillede er beskrevet efter ophold i jacuzzi (hot tub lunge) og skyldes allergisk reaktion på inhalation af Mycobacterium avium

• Sygdommen kræver forudgående sensibilisering og antistoffer mod det sygdomsfremkaldende antigen kan påvises i BAL (bronkoalveolær lavage) væsken: især IgG, men også IgA og IgM. BAL-væsken indeholder relativ mange lymfocytter, mens der er få eosinofile celler

Patogenese

• Klinisk er allergisk alveolitis traditionelt blevet inddelt i en akut, subakut og kronisk form

• Akut form

  • Skyldes formentlig immunkompleksmedieret hypersensitivitetsreaktion (type III) og komplementaktivering

• Subakut form

  • Skyldes gentagne eksponeringsepisoder over uger til måneder

• Kronisk form

  • Ved det kroniske sygdomsbillede er det en T-lymfocytmedieret hypersensitivitetsreaktion i lungerne med granulomer og fibroseudvikling

• Ophør af eksponering for det specifikke antigen normaliserer almindeligvis lymfocytreaktion i lungeparenchymet efter ca. seks måneder

• Cigaretrygning

  • Undertrykker immunologisk respons på inhalerede antigener

  • Sygdommen rammer fortrinsvis ikke-rygere

  • Hvis den opstår hos rygere, er forløbet som regel alvorligere

Disponerende faktorer

• Erhvervseksponering

  • Mest udbredt i landbrug, tømmer- og papirindustri, kemisk industri, tekstilindustri

• Fuglehold

• Mikroorganismer i ventilationssystemer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Undgå eksponering for organisk (og andet) støv

• Dog er det kun muligt at identificere det udløsende agens hos ca. 50% af patienterne

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Allergisk alveolitis

Link til vejledninger

• Allergisk alveolitis, Dansk Lungemedicinsk Selskab

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb