Urinvejsinfektion, kateter

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk symptomatologi, kliniske fund og bekræftet bakteriuri med resistensbestemmelse ved dyrkning

Sygehistorie

• Infektionsmistanke foreligger ved

  • feber

  • uren/ildelugtende urin

  • konfusion

  • kateterobstruktion

  • nye eller forværrede tilfælde af blærekramper

• Pga. mekanisk irritation har kateterbrugere hyppigt symptomer, som minder om UVI. De har stort set altid bakteriuri og positive urinstix. Derfor behandles kun ved mistanke om pyelonefritis og urosepsis 

Kliniske fund

• Grumset, ildelugtende urin

• Evt. tegn på systemisk infektion

  • feber

  • konfusion

  • blodtryksfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Pyuri

  • Et sjældent tegn på infektion, som kræver behandling

• Urindyrkning

  • Foretages forud for antibiotisk behandling ved symptomer

  • Urinprøve til dyrkning tages via kateteret

  • Kateteret bør skiftes, inden der tages urin til D+R og opstartes behandling

  • Unødig frakobling af kateteret frarådes, da det bryder den lukkede drænage og øger risikoen for infektion

  • Ofte foreligger blandingsinfektion - almindeligvis Pseudomonas, Proteus, Providencia, Enterobacteriaceae, Morganella og Enterococci - og floraen synes at skifte over tid

  • Rutinemæssige urindyrkninger hos patienter med KAD anbefales ikke

• Funguri

  • Candida - hyppigt fund ved KAD, disponerende faktorer:

    • ældre

    • antibiotisk behandling

    • diabetes

  • Diagnose af candida urinvejsinfektion stilles ved en urindyrkning

    • Patienter med asymptomatisk candiduri kan, men ikke nødvendigvis have en underliggende lidelse eller defekt

    • Behandling af asymptomatisk candiduri anbefales ikke

• Bloddyrkning ved mistanke om begyndende urosepsis - hospitalsindlæggelse overvejes

Andre undersøgelser hos specialist

• Evt. billeddiagnostik mhp. patologi og aflastning af øvre urinveje

Differentialdiagnoser

• Andre infektionssygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge urinvejsinfektioner

• Kurere symptomgivende urinvejsinfektioner

Generelt om behandlingen

• Udover simpel bakteriuri kan kateteriserede patienter udvikle kliniske tegn på øvre urinvejsinfektion eller urosepsis

• Asymptomatisk bakteriuri

  • Kateterbrugere har stort set altid bakteriuri og positive urinstix

    • Dette fund giver således ikke indikation for antibiotikabehandling

  • Let feber er ikke usædvanlig blandt patienter med permanent kateter og bør ikke umiddelbart føre til behandling med antibiotika

• Klinisk infektion

  • Antibiotisk behandling fulgt af kateterskift vil kunne eliminere infektion og reducere risikoen for efterfølgende komplikationer

• Funguri   

  • Normalt intet behandlingsbehov

  • De fleste patienter er asymptomatiske, og progression til candidæmi er usædvanlig

  • Candiduri bør behandles i hos:

    • Symptomatiske patienter

    • Neutropene patienter

    • Patienter med nyretransplantat

    • Patienter, der gennemgår urologisk manipulation

Håndtering i almen praksis

• Tolke typisk symptomatologi, kliniske fund og bekræftet bakteriuri med resistensbestemmelse ved dyrkning

• Relevant antibiotisk behandling fulgt af kateterskift

Råd til patienten

• Reagere på gener fra urinvejene samt nytilkomne almensymptomer 

Medicinsk behandling

• Indikation for antibiotika

  • Vurder behovet - hyppig antibiotisk behandling kan resultere i multiresistente bakteriestammer

  • Varighed af behandlingen afhænger af symptombilledet, og hvor hurtigt tilstanden bedres

• Valg af antibiotika

  • Ved kateterassocieret symptomgivende urinvejsinfektion anbefales empirisk behandling med pivmecillinam 400 mg × 3 p.o., justeret efter dyrknings- og resistenssvar.
    Behandlingsvarighed er typisk 5 døgn ved ukompliceret kateterassocieret UVI i almen praksis og op til samlet 7 døgn ved febril/kompliceret infektion eller hospitalsbehandlet patient, afhængigt af klinisk respons.

  • Der bør altid foretages urindyrkning med resistensbestemmelse, og kateter bør seponeres eller skiftes i forbindelse med behandlingen

Bakteriuri efter korttidsbehandling med kateter

• Asymptomatisk bakteriuri optræder ofte efter fjernelse af et kateter som kun har ligget kort tid - f.eks. i forbindelse med en operation

• Der bør ikke rutinemæssigt behandles med antibiotika

• Patienten anbefales øget væskeindtag og klinisk kontrol med urin til dyrkning og resistensbestemmelse ved fremkomst af vandladningsgener

Forebyggende behandling

Tiltag som hjælper

• Hold drænagesystemet lukket

  • Enhver åbning i systemet øger risikoen for bakteriuri

• Høj hygiejne ved kateterpleje

  • Vask hænderne grundigt før og efter håndtering af patientens kateter eller samlepose

• Genital hygiejne

  • Ydre genitalia er åbenbar kilde til bakteriel kolonisering af uretrale katetre

  • Brug af vand er tilstrækkelig

Tiltag som ikke hjælper

• Undlad antibiotikaprofylakse

  • Er uden effekt og risikerer at udvikle multiresistente bakterier

• Undlad skylninger af blæren

  • med antibiotika, hydrogenperoxid, methenamin da det er uden effekt

    • kan tværtimod medføre infektion med resistente bakterier

  • med eddikesyre

    • skylning med fortyndet eddikesyre eller andre sure opløsninger har ingen dokumenteret effekt

• Imprægnering af kateteroverfladen med antimikrobielle stoffer frarådes

Kateterpleje 

• Omhyggelig hygiejne i forbindelse med kateterhåndtering forebygger symptomatiske infektioner 

• Nogle katetre ophører med at virke af mekaniske årsager og bør udskiftes  

• Suprapubisk kateter

  • Dette er en mere invasiv form for blæredrænage men giver færre lokale gener og infektioner

Hvornår bør kateteret skiftes?   

• Hver tredje måned såfremt specielle forhold ikke indicerer hyppigere skift 

Observation

• Tegn til obstruktion

  • Kan indicere skift af kateteret

• Infektionstegn og behandlingsindikation   

  • grumset ildelugtende urin

  • feber

  • konfusion

  • dårligt fungerende kateter

  • blæresmerter/kramper

Henvisning

• Hjemmeliggende, alvorligt syg patient som responderer dårligt på behandling bør vurderes med henblik på indlæggelse

• Tiltagende påvirket almen tilstand - evt. tegn på begyndende urosepsis

Opfølgning

• Klinisk kontrol uden kontroldyrkning af urinen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved langtidskateterisering er bakteriuri reglen

• Komplikation med symptomatisk urinvejsinfektion viser sig ofte systemisk

• Rammer hyppigt plejehjemspatienter, som dårligt selv kan redegøre for evt. symptomer

Komplikationer

• Kronisk blærebetændelse

• Pyelonefritis - nyrebækkenbetændelse

• Nyresten

• Blæresten

• Bakteriæmi

• Urosepsis

• Mænd kan få

  • uretritis

  • uretrafistel

  • epidydimit

  • skrotal absces

  • prostatitis

  • prostataabsces

Prognose

• Prognosen er for de fleste god. Nogle udvikler dog alvorlige komplikationer, som f.eks. livstruende urosepsis

Baggrundsoplysninger 

Definition

• Transuretralt urinvejskateter vil i løbet af få dage give anledning til bakteriuri, som uden ledsagesymptomer ikke anses for en infektion 

• Infektionsrisikoen er meget lavere ved intermitterende steril eller ren kateterisering end ved kronisk permanent kateter

• Langtidsbehandling med urinvejskateter kan give anledning til alvorlige komplikationer

Forekomst

• Anvendelse af permanent transuretralt urinvejskateter anses ikke for optimal behandling af urininkontinens hos ældre patienter

• Symptomatiske urinvejsinfektioner forekommer hyppigt hos patienter med kronisk kateter

• Kateterrelaterede infektioner er den hyppigste hospitalserhvervede infektion

Ætiologi og patogenese

Smitterisiko

• Permanent urinkateter medfører stor risiko for infektion

• Bakterier når blæren via et eksudatet (biofilm) langs kateteret i urethra

• Bakteriuri

  • Indtræder i løbet af få dage med åbne katetre mod ca. 15-30 dage med lukkede systemer

  • Så godt som alle er koloniserede og har bakteriuri inden seks uger

  • Udvikling af bakteriuri kan forsinkes ved brug af steril procedure ved indsætning af kateteret og ved at have et lukket drænagesystem

• Intermitterende kateterisering

  • Er hos mange patienter med tømningsproblemer at foretrække fremfor permanent kateter

  • Metoden er standard hos patienter med rygmarvsskader

  • Også her koloniseres blæren efter nogle måneders behandling

Kateteret

• De fleste katetre er lavet af silikoneret gummi eller silikone

• Permanente katetre har et sekundært lumen til fyldning af en ballon, som skal sikre, at kateteret bliver korrekt placeret i blæren

• Overfladen på kateteret kontamineres med bakterier, som laver en biofilm på kateteroverfladen. Det reducerer mulighederne for, at værtens forsvarsmekanismer og antibiotikabehandling kan eliminere bakterierne

Disponerende faktorer

• Varigheden af kateterisationen

• Andre samtidige sygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Urinvejsinfektion ved permanent kateter 

Link til vejledninger

• EAU Guidelines 2024, Urological Infections

• Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende urinvejsinfektioner 2019