Struma

Basisoplysninger¹

Definition

• Struma er betegnelsen for en tydelig og synlig forstørret skjoldbruskkirtel

• En normal kirtel vejer ca. 20 gram, og hver lap måler omtrent 2 x 4 x 2,5 cm i bredde, højde og tykkelse

• Thyroidea kan normalt hverken ses eller føles

Forekomst

• Struma og knuder i glandula thyroidea er hyppigt forekommende. Omkring 15 % af i øvrigt raske kvinder har én eller flere knuder (>10 mm) i kirtlen

• Forekomsten af stor struma stiger med alderen og graden af jodmangel

• Den hyppigste årsag til struma i Danmark er sandsynligvis jodmangel i et samspil med miljømæssige årsager og genetiske faktorer

• Det anslås at ca. 100.000 danskere har knuder i thyroidea, men incidensen af thyroideacancer i Danmark er omkring 500 om året

Diagnostisk tankegang 

• Er funktionen af thyroidea normal? Afgøres på grundlag af

  • Sygehistorie

  • Klinisk undersøgelse

  • TSH som screening, er TSH høj måles supplerende T4, er TSH lav måles supplerende T4 og T3

• Kan det være en malign sygdom?

  • Knude(r) på over 1 cm i glandula thyroidea bør udredes med supplerende undersøgelser

• Giver strumaen lokale mekaniske komplikationer?

Hvorfor henvender patienten sig?

• Stor struma diagnosticeres enten som bifund hos patienter, der kontakter sundhedsvæsnet af andre årsager, eller hos patienter som opsøger læge pga. selve strumaen eller tryksymptomer

Diagnostiske faldgruber

• Thyroideakræft

• Lokale mekaniske komplikationer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Simpel struma

• Struma kan opdeles i flere typer: enkelt solid eller cystisk knude, multinodøs struma, eller diffus struma, alle er varianter af samme sygdom, som udvikles over tid

• Langsomt voksende

• Med tiden heterogen med knuder

• Euthyroid, men kan udvikles til toksisk struma

Struma, diffus, atoksisk

• Mange årsager: Endemisk, medfødt, fysiologisk, thyroiditis, autoimmun reaktion

• Fysiologisk struma forekommer særligt blandt teenagere og gravide

Struma, toksisk diffus, Graves sygdom

• Autoimmun årsag

• Hyppigste årsag til hyperthyreose hos yngre

• Glandula thyroidea er som regel diffust forstørret, tilstanden kan nogle gange udvikle sig til stor struma

• Ca. 20 % udvikler lette tegn på endokrin oftalmopati, og ca. 5 % udvikler betydende endokrin oftalmopati

Thyroidit, Hashimotos

• Den hyppigste form for thyroiditis

• Kronisk tilstand som forekommer særligt blandt midaldrende kvinder

• Hyperthyreose kan forekommer tidligt, hypothyreose sent i forløbet eller normal funktion

• Struma (diffus) er almindeligt, men kirtlen palperes ofte med ujævn overflade

• I tidlig fase kan ses let forhøjet T4, senere lave værdier og stigende TSH. Tilstanden kan bekræftes ved påvisning af autoantistoffer (anti-TPO)

Struma, nodulær atoksisk

• Ses hyppigt i befolkningen, således ses knuder >1cm hos 3 % af 18-29 årige stigende til 38 % af 60-65 årige kvinder

• Kan skyldes: cyste, et enkelt adenom, multinodulær struma, malignitet

• Sandsynligheden for malignitet i knude er højere hos mænd, specielt mænd over 70 år

• Øget risiko for malignitet ved tidligere bestråling af halsen, ved hurtig vækst af tumor, eller ved familiær forekomst af thyroideakræft

Struma, nodulær, toksisk

• Multinodulære er almindelig hos ældre

• Kan også være solitære

• Giver hyperthyreose

Thyroideacancer

• Sjælden tilstand - omtrent 500 nye tilfælde i Danmark om året, en del af disse er tilfældige fund

• Smertefri knude i skjoldbruskkirtlen

• Fast, uøm tumor og evt. forstørrede lokale lymfeknuder

• Obs tidligere stråling mod hals, eller thyroideakræft i familien

• Diagnosen stilles ved normal T4 og TSH, finnålscytologi (scintigrafi som viser "kold" knude)

Thyroidit, subakut, de Quervains tyreoidit

• Ses hos unge og midaldrende kvinder, sandsynligvis virusbetinget

• Smerter i thyroidearegionen med synkesmerter, ofte udstråling til ørerne, feber og mathed

• Øm og forstørret skjoldbruskkirtel, evt. kliniske tegn på hyperthyreose

• Høj CRP, T4 kan være let forhøjet, ikke forhøjede autoantistoffer, diagnosen bekræftes ved manglende optagelse ved scintigrafi

Postpartum thyroidit

• Opstår i månederne efter endt graviditet hos ca. 5 % af gravide.

• Årsagen er en destruktion af skjoldbruskkirtlens celler

• Består af en fase med thyreotoksikose – pga. lækage af stofskifte hormoner, efterfulgt af en periode med hypothyreose

• Hos mange ses kun få symptomer, og stofskiftet normaliseres uden behandling

• Andre har brug for behandling – nogen livslangt

Medikamentinduceret

• Amiodaron (antiarytmikum)

• Lithium

Indtag af jodholdige præparater

• Overdreven jodtilførsel i form af jodholdig kontrastmiddel, jodholdige helsekostprodukter som taramel og tang kan give hypotyreose, måske også hypertyreose

Jodmangel

• Tidligere har vi i Danmark haft moderat jodmangel

  • Der er tilsat jod i køkken- og industrielt salt i Danmark siden år 2000

Sygehistorie

Centrale elementer

Typiske symptomer på hyperthyreose?

• Hjertebanken

• Indre uro

• Træthed, slaphed, svaghed

• Nervøsitet

• Rastløshed

• Irritabilitet

• Vægttab trods god appetit

• Svedtendens

• Varmeintolerance

• Løs afføring

• Menstruationsforstyrrelser

• Øjensymptomer (fotofobi, svie, hævelse af øjenlåg og øjenomgivelser, retrobulbære smerter, dobbeltsyn)

Typiske symptomer på hypotyreose?

• Ved fuldt udviklet primær hypotyreose ses et billede præget af

  • Initiativløshed

  • Psykomotorisk træghed

  • Kuldeintolerance

  • Muskelsmerter, ledsmerter

  • Øget søvnbehov

  • Vægtstigning (sjælden >2-3 kg)

  • Obstipation

  • Svimmelhed

  • Paræstesier (karpaltunnelsyndrom)

  • Menoragi (kvinder i fertil alder)

  • Hårtab

  • Ru eller hæs stemme (ved svært nedsat stofskifte)

• Tidligt i forløbet kan symptomer fra forskellige organsystemer være forskelligt dominerende

Mistanke om larynx- eller tracheakompression?

• Anstrengelsesdyspnoe

• Stridor

Synkebesvær?

• Let dysfagi forekommer ofte ved struma, mens væsentlige passagehindringer er meget sjældne

• I så fald skal andre årsager udelukkes med øsofagogastroskopi eller røntgenkontrastundersøgelse

Smerter?

• Forekommer sjældent og kan tyde på en inflammatorisk proces, fx ved subakut tyreoidit

• Blødning i en struma kan også være smertefuldt og føre til hurtig vækst af enkelte knuder

• Stor, langsomt voksende struma forårsager almindeligvis ikke smerter, men kan føre til diffust ubehag og lokal trykfornemmelse

Vækstmønster

• Nodøs struma og differentieret thyroideacancer er ofte langsomt voksende

• Cyster, cysteblødning eller blødninger i en stor struma kan være hurtigt voksende

• Anaplastisk thyroideacancer og lymfom kan vokse hurtigt, og patienter med hurtig vækst af struma skal henvises i Øre-Næse-Hals cancer pakkeforløb

Mistanke om malignitet?

• Hurtigt voksende knude

• Hæshed forårsaget af recurrens parese

• Dysfagi

• Thyroideacancer i familien

• Bestråling af halsen som barn

Andre faktorer som kan forklare strumaen?

• Forekomst af thyroideasygdom i familien

• Medicinindtagelse

• Jodindtag

• Nylig overstået virusinfektion

• Rygning

• Eksposition for ioniserende stråling

• Graviditet

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Er patienten euthyroid, hyperthyroid eller hypothyroid?

• Vurder kirtlens størrelse

  • Lille, 1-2 gange normal størrelse

  • Moderat, mere end 2 gange normal størrelse

  • Stor, visuelt klart synlig på afstand

• Form og konsistens

• Bevægelse ved synkning

• Palpationsømhed?

• Er der tillige cervikale lymfeknuder?

• Om mulig identificeres nedre thyroideaafgrænsning ved synkning

  • Kan man ikke palpere nedre afgrænsning selv ved bagoverbøjning af hovedet eller ved synkning, tyder det på intrathorakal struma

  • De fleste patienter med intrathorakal struma har også forstørret cervikal thyroidea

Specielt

Mistanke om malignitet

• Hård knude (sensitivitet 40 %, specificitet 90 %)

• Adhærent til omkringliggende væv (sensitivitet 30 %, specificitet 90 %)

• Forstørrede lymfeknuder

Mistanke om tyreoidit

• Ømhed ved palpation

Mekaniske komplikationer¹

• Tracheakompression kan give dyspnø med inspiratorisk stridor

  • Hviledyspnø og inspiratorisk stridor tyder på betydelig tracheakompression

  • Strumastørrelsen er ikke nødvendigvis associeret med respiratorisk påvirkning bedømt ud fra spirometri

  • I nogle tilfælde kan spirometri bidrage til at adskille mellem strumainduceret luftvejsobstruktion og lungesygdom

• Dyspnø og venøs stase kan forværres, når armene løftes og hovedet bøjes bagover, den såkaldte Pembertons manøvre

• Alternative forklaringer på dyspnø

  • Kardiopulmonale sygdomme - særligt hos ældre

  • Hyperthyreose

  • Stemmebåndsparese ved affektion af nervus recurrens

  • Akut interkurrent sygdom som forværring af hjertesvigt eller luftvejsinfektioner

Øjenundersøgelse

• Kan påvise endokrin oftalmopati, som oftest er associeret med Graves sygdom

• Horners syndrom (ensidig ptose, miose, enoftalmi) og parese i n. phrenicus eller n. recurrens kan forekomme ved benign struma, men bør også vække mistanke om malign sygdom

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• TSH som screening

  • Skal tages hos alle patienter med struma

  • Subklinisk eller manifest hyperthyreose er forholdsvis almindelig ved stor multinodulær struma

  • Udtalt hyperthyreose er hyppigere hos patienter med autoimmun hyperthyreose end hos patienter med nodøs struma

  • Hypothyreose er usædvanlig ved stor struma

• TSH- receptor antistoffer (TRAb)

  • Måles hos patienter med hyperthyreose hvor autoimmun thyroideasygdom kan være en aktuel differentialdiagnose

  • Tyder på Graves sygdom

• Antistoffer mod thyroideaperoksidase (anti-TPO)

  • Er ofte let til moderat forhøjet ved nodøs struma og er dermed ikke diagnostisk

  • Betydelig forhøjet anti-TPO titer kan tyde på samtidig tilstedeværelse af autoimmun thyroidit

Billeddiagnostik²

• Ved en klinisk diffus struma, som er stationær eller vokser langsomt hos en eutyroid patient, er der sædvanligvis ikke indikation for billedudredning

• Fund af en eller flere småknuder (mindre end 10 mm) påvist ved scintigrafi og/eller ultralyd udredes sædvanligvis ikke yderligere. Undtagelsen er samtidig forekomst af forhold (familie anamnese, forstørrede lymfeknuder på halsen, FDG PET-positivt område), som kan vække mistanke om thyroideacancer

Thyroideascintigrafi

• Thyroideascintigrafi kan bidrage til at adskille mellem de forskellige årsager til strumaudvikling ved optagelses- og fordelingsmønster

• Kan adskille optagende knuder "varme knuder" fra ikke optagende knuder "kolde knuder"

  • I hyperfungerende er risiko for cancer minimal, og der er derfor som udgangspunkt ikke indikation for biopsi

  • I hypofungerende - ses malignitet hos 5-10 % - hvorfor der skal suppleres med ultralyd mhp. yderligere karakterisering og eventuelt biopsi

Ultralyd

• Viser anatomi frem for funktion

• Kan afklare om det er en cyste eller solid tumor

• Kan ikke adskille sikkert mellem benigne og maligne knuder³

• Demonstrerer morfologi og giver mulighed for vejledt aspiration til cytologi eller biopsi til histologi

Ved kræftmistanke (solitær knude)³

Finnålscytologi

• Udføres ved efterfølgende ultralyd på nogle skintigrafisk hypofungerende knuder

• Udføres på nogle knuder fundet ved ultralyd

• Metoden har høj sensitivitet og specificitet for cancer

• Bør foretages ultralydsvejledt

• Undersøgelsen bør udføres af speciallæger, som har stor specifik erfaring og uddannelse i thyroideadiagnostik

• Proceduren er minimalt traumatisk og uden risiko for alvorlige komplikationer

CT, MR, røntgen

• CT eller MR

  • Tages af hals og thorax

  • Er obligatorisk ved obstruktionstegn og intrathorakal struma

  • MR er mest nøjagtig, men også mest ressourcekrævende. Ved CT  - undgå da at give jodholdig kontrast, som kan forstyrre videre nuklearmedicinsk diagnostik og terapi i flere uger til måneder

• Rtg. larynx/trachea/thorax (lav sensitivitet)

  • Kan evt. anvendes ved mistanke om kompression

  • Billeddiagnostik er ikke nødvendig ved almindelig struma

Tiltag og råd

Henvisninger

• Patienter med solitær knude med lav optagelse ved scintigrafi bør henvises til specialistvurdering med henblik på behov for finnålscytologi eller -biopsi

• Ved klinisk mistanke om kræft: hurtigvækst, hård knude samt tegn på recurrens parese, (påvist solitær FDG-positivt område ved FDG PET CT henvises direkte i kræftpakke)  bør patienten straks henvises til videre udredning hos privatpraktiserende otolog, se under kræftpakker for hoved- og halskræft

• Patienter hvor der ikke er klinisk mistanke om cancer - men blot almindelig struma - skal ikke henvises i kræftpakkeforløb.

• Patienter med larynx-eller tracheakompression bør henvises til hospital

Råd

• Mange strumaer er stationære eller vokser langsomt. Hvis der ikke foreligger komplikationer, mistanke om malignitet eller betydelige kosmetiske gener, kan man se tilstanden an - særligt hos ældre patienter

  • Man bør kontrollere patienten klinisk og med TSH én gang årligt, eller oftere hvis de kliniske fund ændrer sig

• Atoksisk diffus eller nodøs struma

  • Meget få patienter med diffus eller nodøs struma har behov for kirurgisk behandling - men er strumaen stor og giver gener er kirurgi den bedste behandling

  • Ved moderat struma kan behandling med radioaktivt jod halvere strumastørrelsen hos patienter med moderat knudestruma og optagende knuder

• Struma ved Hashimotos thyreoidit

  • Skal i de fleste tilfælde behandles med thyroxin der reducerer strumastørrelsen samtidig med at hypothyreose undgås

• Kirurgi er indiceret ved larynxkompression

Subakut thyroidit

• Lettere tilfælde kan behandles med acetylsalicylsyre eller NSAID

• Alvorligere tilfælde kan behandles med prednisolon 15 mg dgl i 2 uger med gradvist nedtrapning med 5 mg hver til hver anden uge over 4-6 uger.

• Propranolol kan benyttes ved thyreotoksiske symptomer

Patientinformation

Hvad findes af skriftlige informationer?

• Struma

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab

  • NBV endokrinologi: Knuden i thyroidea og knudestruma

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af normal glandula thyroidea