Pleurasmerter

Basisoplysninger

Definition

• Det engelske udtryk "pleurisy" betegner inflammation i pleura, som typisk fører til karakteristiske pleurale smerter, og som kan have en række underliggende årsager ¹

• Pleurasmerter

  • Er karakteriseret ved brystsmerter, som forværres ved dyb vejrtrækning, tale, hoste eller nysen

  • Smerten beskrives ofte som skarp og forværres ved bevægelse

  • Patienten indtager gerne en position, der begrænser bevægelserne på det afficerede område

  • Respirationssynkrone smerter kan føre til, at patienten klager over åndenød

Forekomst

• Ikke usædvanlig

Patofysiologi

• Pleura visceralis indeholder ingen nociceptorer eller smertereceptorer

• Pleura parietalis er innerveret af somatiske nerver, som registrerer smerte, når pleura parietale bliver inflammeret

• Inflammation i periferien af lungeparenchymet kan brede sig til pleurarummet og involvere pleura parietale, hvorved somatiske smertereceptorer aktiveres, og resultatet bliver pleurale smerter

• Pleura parietale er innerveret af interkostalnerver. Smerten lokaliseres til den kutane udbredelse af disse nerver. N. phrenicus supplerer innervationen af den centrale del af diafragma. Når disse fibre aktiveres, refererer smerten til samme side af halsen eller skulderen

Diagnostisk strategi

• Andre alvorlige og livstruende tilstande skal udelukkes først, herunder lungeemboli, hjerteinfarkt og pneumothorax

• Pleuritis betingede smerter er typisk lokaliseret til det område, som er inflammeret eller langs forudsigelige baner for refereret smerte

Diagnostiske faldgruber

• Hjerteinfarkt, lungeemboli, pneumothorax

• Facetsyndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser ¹

Hjerteinfarkt 

• Midaldrende eller ældre patient

• Retrosternale smerter, som ikke lindres af glycerylnitrat og varer længere end 30 minutter

• Atypiske smerter med udstråling til ryg eller abdomen kan forekomme

• Kan også debutere som akut hjertesvigt

• Ofte kvalme, svimmelhed og dyspnø, samt påvirket cirkulation med hypotension

• Diagnosen mistænkes ved typiske smerter og EKG-forandringer

Lungeemboli, lungeinfarkt

• Øget risiko postpartum, postoperativt, ved langvarigt sengeleje, rejser, p-pillebrug, rygning og ved trombose i underekstremiteterne

• Symptomernes sværhedsgrad afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludselig indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højresidig hjertesvigt og hurtig udvikling af shock

• Få kliniske fund, ud over at patienten er generelt påvirket med takypnø, angst, nedsat iltmætning og oftest positiv d-dimer

• Diagnosen stilles ved at sammenholde kliniske oplysninger med positiv resultat af spiral CT thorax med kontrast eller ventilations- og perfusionsskanning

Spontan pneumothorax

• Spontant opstået, forekommer særligt hos unge høje mænd (leptosome af bygning) og rygere

• Akut indsættende, stikkende, respirationssynkrone, ensidige brystsmerter og dyspnø

• I milde tilfælde få fund, i mere udtalte tilfælde rungende perkussionstone, svækket respirationslyd, cyanose

• Obs. ventilpneumotorax med hypotoni, takykardi, svær åndenød og cyanose

• Rtg. thorax viser pleural luft

Perikarditis

• Ses hyppigst i efterforløbet af hjerteinfarkt eller virale luftvejsinfektioner, sjældnere på grund af uræmi, malignitet, bindevævssygdomme eller som komplikation til åben hjertekirurgi

• Feber, smerter centralt i brystet, som forværres ved respirationsbevægelser og i liggende stilling, bedres ved at sidde fremoverbøjet

• Perikardiel gnidningslyd over hjertet, ofte transitorisk

• Rtg. thorax kan give mistanke om tilstanden ved forstørret teltformet hjerteskygge

• Ekkokardiografi er hovedmetoden til at påvise væske i pericardiet

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand

• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustfarvet ekspektorat, feber, nedsat almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurasmerter

• Bilyde hos ca. halvdelen, krepitation hyppigere end rhonchi; svækket respirationslyd og evt. dæmpning ved perkussion

• Forhøjet CRP og neutrofile leukocytter

• Diagnosen bekræftes ved rtg. thorax

Mulige årsager til pleuritis

Kardiale

• Post-myokardialt infarktsyndrom (Dresslers syndrom, som er en autoimmun tilstand)

• Postperikardiotomi syndrom

Eksponering

• Asbestose

Gastrointestinale

• Inflammatorisk tarmsygdom

Genetisk

• Familiær middelhavsfeber

Hæmatologiske/onkologiske

• Malign sygdom

• Seglcelleanæmi

Infektiøs

• Viral - adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, influenza, fåresyge, parainfluenza, respiratorisk syncytialt virus

• Bakteriel - "Mediterranean spotted fever", parapneumonisk eller tuberkuløs pleuritis (hoste, subfebrilia, vægttab og træthed)

• Parasitær - amøbiasis, paragonimiasis

Bindevævssygdomme

• Kendt systemisk lupus erythematosus eller reumatoid artritis

Medikamentel induceret pleuritis

• Sjælden, men er beskrevet ved betablokkere, cytostatika, simvastatin, nitrofurantoin m.fl.

Familiær middelhavsfeber

• Gentagne feberepisoder af 1-4 dages varighed forbundet med mave-, bryst- eller ledsmerter eller erysipelas-lignende udslæt

• Afstamning fra Middelhavsområdet, evt. familiehistorie med middelhavsfeber

• Klinisk undersøgelse er normal mellem episoderne. Under febertoppene (38-40°C) er der tegn til serositis (peritoneal irritation, pleural og/eller perikardiel gnidningslyd. Andre mulige fund kan være hævede led, ensidig erythem over strækkesiden på læggen, anklen og foden

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvor hurtigt opstod brystsmerterne?

• Akut - minutter til timer

  • Tænk hjerteinfarkt, lungeemboli, spontan pneumothorax, traume

• Subakut - timer til dage

  • Tænk infektion, inflammatorisk proces

• Kronisk - dage til uger

  • Tænk malignitet, leddegigt, tuberkulose

• Recidiverende

  • Tænk familiær middelhavsfeber, catameniel pneumothorax (hos kvinder pga. endometriose i pleura)

Stillingsafhængige smerter?

• Smerter, som forværres, når patienten lægger sig ned, og som bedres, når patienten rejser sig op, giver mistanke om perikarditis⁵

Åndenød og brystsmerter?

• Giver klinisk mistanke om lungeemboli, pneumoni og pneumothorax

Andre symptomer?

• Træthed, vægttab, nattesved, ledsmerter - kan indikere mindre almindelige årsager til pleurasmerter

Tjek også

• Andre kendte sygdomme?

• Medikamenter?

• Rejser til eksotiske rejsemål?

• Andre tilfælde af lignende gener i familien?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand?

• Smerter?

Specielt

• Gnidningslyd over lungerne

  • Er et klassisk tegn på pleurasmerter

  • Forekommer også hos ca. 5 % med pneumoni og 5 % med lungeemboli

• Andre fund

  • Dæmpning og svækket respirationslyd og bilyde - tyder på pleuraeffusion eller pneumoni

• Gnidningslyde over hjertet?

  • Tyder på perikarditis

• Hyperresonans og reduceret bevægelighed af en hemithorax?

  • Tyder på pneumothorax

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hvis patienten er relativ upåvirket, og mistanken er til lungeemboli er lav, kan man eventuelt overveje D-dimer

• Evt. EKG

Andre undersøgelser

• Rtg. thorax

  • Aktuel undersøgelse både differentialdiagnostisk og til at afdække evt. pleuraeffusion

• Evt. CT eller ventilations-perfusionsskanning af patienter med moderat til høj risiko for lungeemboli, eller som har en forhøjet D-dimer

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved behov for omfattende udredning af patient med subakut og kronisk sygdom

Indlæggelse

• Patient med akut opståede brystsmerter, hvor alvorlig underliggende sygdom er mulig

Råd

• Håndteringen af pleurasmerter har to primære mål:

  • Få kontrol over smerterne

  • Diagnosticere og behandle underliggende sygdom

• Paracetamol, og evt. NSAID

  • Bruges ofte initialt til at dæmpe smerterne

• Morfika kan være påkrævet ved svære smerter