Lungebetændelse

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹,²,³

• Typisk sygehistorie, kliniske fund inkl. stetoskopi og CRP-måling bruges til at stille klinisk diagnose

• Et nytilkommet infiltrat på røntgen thorax

Inddeling (af hensyn til behandling og prognose)³,⁴

• CAP: Samfundserhvervet pneumoni (community-acquired pneumonia)

• HAP: Hospitalserhvervet pneumoni (hospital-acquired pneumonia, opstået >=48 timer efter indlæggelse) 

• VAP: Respirator-associeret pneumoni (ventilator-acquired pneumonia, opstået >= 48 timer efter intubering) 

• Aspirationspneumoni

• Pneumoni forårsaget af COVID-19 er beskrevet i separat artikel.

Pneumoni inddeles/vurderes også i forhold til sværhedsgrad med CURB-65 ²,⁴ eller CRB-65 scoresystem defineret ved: 

• Confusio

• Urea (P-karbamid) > 7 mM

• Respirationsfrekvens ≥ 30/minut

• Blodtryk < 90 mmHg systolisk el. ≤ 60 mmHg diastolisk

• 65 (alder ≥ 65 år)

 Hver parameter giver 1 point ved positive fund. Samlet score angiver sværhedsgrad:

Sygehistorie

• Sygdomsbilledet ved pneumoni viser betydelig variation, fra beskedne gener til alvorlig sygdom

• Ofte forudgås sygdommen af en øvre luftvejsinfektion, men den kan også debutere akut

• Typisk er hoste, ekspektorat, feber, dyspnø og påvirket almentilstand

  • De enkelte kliniske tegn har lav prædiktiv værdi, og den kliniske diagnose i almen praksis vil ofte være usikker uden billeddiagnostik

Mindre alvorlige tilfælde (CURB-65, score 0-1)

• De fleste pneumonier i almen praksis er mindre dramatiske

• Efter forudgående øvre luftvejsinfektion får patienten efter nogle dage en generende hoste

• Ekspektorat bliver purulent, og evt. blodtilblandet, især ved bakteriel pneumoni

  • Ved atypisk pneumoni med Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae er der ofte tør hoste, men symptomerne kan ligne en pneumokokpneumoni

• Vedvarende feber efter en uges sygdom er almindelig, men ofte er der kun feber om aftenen

• Ofte er patienten moderat forpustet

Svær pneumoni (CURB-65; score 2-5)

• I alvorlige tilfælde dominerer feber, dårlig almentilstand, åndenød og tegn på septisk shock

• Pleurale smerter kan tilkomme

• Hos ældre kan bevidsthedsplumring være et hovedsymptom

Kliniske fund ²

• Respirationsfrekvensen er oftest normal hos voksne ved mindre pneumonier

  • Takypnø er et alvorlig tegn

• Bilyde over lungerne kan høres hos ca. halvdelen

  • Lokaliseret krepitation er det mest almindelige og forekommer hos 20-40 % af patienterne

  • Men krepitation kan også høres ved lungefibrose og hjertesvigt - og er således ikke diagnostisk for pneumoni

• Svækket respirationslyd kan høres over det afficerede lungeafsnit ved pleuraeffusion

• Pleurale gnidningslyde høres sjældent, men har høj prædiktiv værdi for pneumoni

• Dæmpning ved perkussion høres først og fremmest ved lobære pneumonier og er som regel et upålideligt fund ved bronkopneumoni

• Perifer cyanose er et alvorligt tegn og kan tyde på sepsis og cirkulationssvigt

• Konfusion er ofte fremtrædende hos ældre med pneumoni

• Pulsoximetri

  • Er i de fleste tilfælde normal

  • PaO₂ < 92 % kan være tegn på svær pneumoni, som kræver indlæggelse

Hos børn

• Takypnø kan anvendes til at adskille pneumoni fra akut bronkitis hos små børn

  • Sensitivitet 74 %, specificitet 67 %

  • Takypnø defineres ved respirationsfrekvens

    • > 60 / min. hos børn under 2 måneder

    • > 50 / min. hos børn 2 - 12 måneder

    • > 40 / min. hos børn over 1 år

    • Høj feber kan også give takypnø (og takykardi)

• Hos børn kan man også se lokaliserede interkostale indtrækninger

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Den kliniske pneumonidiagnose er som angivet usikker

• CRP-test er nyttig

  • CRP > 50 mg/l ved kortere sygdomsvarighed end en uge støtter pneumonidiagnose

  • CRP i området 20-40 kan ses ved atypisk pneumoni, når sygdommen har stået på i mere end en uge

  • Sandsynligheden for bakteriel pneumoni stiger, jo højere værdien er og er usandsynlig ved CRP<20

    • Også influenza i akutfasen eller akut bronkitis, som har stået på i 2-5 dage, kan have CRP i området 50-100

    • CRP er også forhøjet ved lungeemboli eller hjerteinfarkt

• PCR-prøve: skrab fra nasopharynx:

  • Giver hurtig identifikation af Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae

• Serologisk test:

  • IgM-antistoffer mod Mycoplasma og Chlamydia kan påvises efter en uges sygdomsvarighed og derfor mindre anvendelig i den akutte fase

• Dyrkning

  • Ekspektorat benyttes ikke så ofte ikke i almen praksis, men bør foretages ved manglende respons på "empirisk antibiotikum" og overvejes ved kronisk lungesygdom som fx. bronkiektasi

Andre undersøgelser rekvireret af praktiserende læge

• Evt. akut rtg. thorax for at bekræfte diagnosen og skelne tilstanden fra andre lungesygdomme

• Evt. kontrol rtg. thorax for at påvise tilbagegang af de infiltrative lungeforandringer

  • Blandt ældre patienter hospitaliseret med radiologisk bekræftet lungebetændelse, vil der ikke længere være infiltrater hos ca. 75 % af patienterne efter ca. 12 uger

  • Patienter med komorbide tilstande og mere end én involveret lungelap vil have langsommere regression af forandringerne

Henvisning

• Dårlige patienter med CURB-65/CRB-65 score 2 overvejes indlæggelse, og score 3-5 bør indlægges

• Patienter med hviledyspnø eller PaO₂ < 92 % bør indlægges

• Man bør også overveje om patienter, som bor alene eller som har alvorlig underliggende sygdom, evt. skal indlægges

• Ofte behov for indlæggelse af patienter uden milt, diabetikere, patienter med KOL eller hjertesvigt

Undersøgelser på sygehus

Pneumoni erhvervet uden for sygehus (CAP) ⁴

• Ætiologisk agens

  • Patogen microorgamisme påvises hos <50% af patienter indlagt med CAP¹

  • Blandt patienter med kendt mikrobiologisk ætiologi påvises virus i op til 40% af tilfældene.

  • Pneumokokker er den hyppigste påviste bakterie.   

  • Pneumokokker, H. influenzae og virus for alle aldersgrupper

  • Mykoplasma og C. pneumoniae forekommer oftest hos patienter under 60 år

  • Stafylokokker ses hos patienter over 60 år og efter influenza

  • Gramnegative stave er sjældent årsag til pneumoni erhvervet uden for institution

• Diagnostiske undersøgelser

  • Røntgen thorax i 2 planer

  • Ultralyd anvendes, hvis kompetencen er tilstede

  • CT thorax hvis rtg. thorax ikke forklarer klinikken, hvis forløb ikke er forventet, eller ved svær CAP med indlæggelse på ITA 

  • Om muligt før opstart af antibiotika:

    • Bloddyrkning

    • Repræsentativ ekspektorat eller trakealsug til MDR (mikroskopi-dyrkning-resistens) samt PCR for atypiske agens (vanskelig hos børn)

    • Evt. nasopharyngsskrab for Clamydia Pneumonia og Mycoplasma, hvis sekret fra nedre luftveje ikke kan opnås

    • Nedre luftvejssekret til virus PCR i sæsonen (influenza, SARS-CoV-2 og muligt RVS)

    • Legionella Pneum. og Streptococcus Pneumonia antigener (LUT og PUT) i udvalgte situationer ex. svær CAP med indlagt på ITA, eller hvis det giver mening ift. valg af antibiotika

  • Kuldeagglutinintest ved mistanke om mykoplasmainfektion bruges ikke længere rutinemæssigt

  • Serologiske undersøgelser for mykoplasma/klamydia er ikke brugbare i det akutte forløb. I stedet anvendes PCR-prøver fra pharynx og nedre luftveje

  • Ved manglende behandlingsrespons eller klinisk forværring efter 48-72 timer, skal en anden mikrobiologisk agens overvejes f.eks. legionella, resistente bakterier, metastatisk infektion, anden sygdom, f.eks. tuberkulose

• Behandlingsrespons

  • CRP kan måles for at kontrollere, om antibiotikabehandlingen virker, da niveauet falder hurtigt (halveringstid på ca. 18 timer), hvis den udløsende årsag (bakterierne) fjernes

    • Overvej procalcitonin måling efter behandling i 24-48 timer og seponering af antibiotika ved værdier =< 0,25 mikrog/L

Pneumoni erhvervet på sygehus (nosokomiel pneumoni=HAP)

• Ætiologisk agens

  • Ved pneumoni de første 4 døgn af sygehusopholdet er pneumokokker og H influenzae hyppigst, derefter er der øget risiko for infektion med gramnegative stave, stafylokokker eller P aeruginosa

  • Hos neutropene patienter kan svampeinfektion være aktuel

• Diagnostiske undersøgelser (se ovenfor)

  • Kolonisering af de øvre luftveje med gramnegative stave, Pseudomonas eller gærsvampe er almindelig og ikke altid ensbetydende med infektion

  • Intuberede patienter er ofte koloniseret også i nedre luftveje

Aspirationspneumoni

• Ætiologisk agens

  • Ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier

• Diagnostiske undersøgelser

  • Vurder behovet for undersøgelse af bronkoalveolær skyllevæske (BAL)

  • Bakteriologisk undersøgelse af ekspektorat/trakealsekret er af usikker værdi

Differentialdiagnoser og komorbiditet

• Bronkitis - bedre almentilstand, hurtigere fald af temperatur og CRP-værdier

• Astma - obstruktion dominerer

• KOL - eksacerbation hos kendt KOL patient kan føre til pneumoni

• Hjertesvigt - dyspnø er hovedsymptom, afebril, CRP normal eller let forhøjet

• Tuberkulose - obs. risikogruppe: indvandrere og ældre

• Lungeemboli - ca. 50 % påviselige DVT, evt. anden risikofaktor. Kan være vanskelig at skille fra pneumoni

• Lungekræft - som regel afebril, men kan være umulig at skille fra pneumoni i akut fase

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektion

• Undgå død hos alvorligt syge

• Lindre symptomer

Generelt om behandlingen

• Behandlingsmæssigt skelnes der mellem forskellige typer pneumoni

  • Pneumoni erhvervet uden for sygehus (CAP)

  • Pneumoni erhvervet i løbet af sygehusopholdet  (nosokomiel=HAP)

  • Aspirationspneumoni

  • Pneumoni med kendt micobiologisk ætiologi 

• Behandling indledt indenfor 4-8 timer er forbundet med lavere mortalitet for indlagte patienter

Håndtering i almen praksis

• Stilling til antibiotika 

• Ved gentagende pneumonier henvises til nærmere undersøgelse herunder bronkiektasier og lungekræft

• Vaccination mod influenza, Covid-19, RSV og pneumokokker til udvalgte 

Råd til patienten

• Patienten skal holde sig indendørs og undgå belastende fysisk aktivitet

Medicinsk behandling uden for sygehus

• <20: undlad antibiotikum

• 20-100: overvej en "vent og se-recept " på antibiotikum, som indløses hvis symptomerne forværres

• >100: bør tilbydes antibiotikum

  • De fleste svære pneumonier erhvervet uden for sygehus skyldes pneumokokker. Førstevalg er derfor phenoxymetylpenicillin

  • Dosering voksne: Enten penicillin V: 2 mill. IE x 3 i 5 dage eller penicillin 1MIE x 4 i 5 dage

  • Dosering børn: Penicillin V: 0,03 MIE/kg x 3 i 5 dage.

  • Penicillinallergi, eller sandsynlig mykoplasma pneumoni: Dosering: Clarithromycin 500 mg x 2 i 5 dage (børn 7,5 mg/kg x 2 i 5-7 dage) eller roxitromycin 300 mg x 1 i 5 dage eller roxitromycin 150 mg x 2 i 5 dage

Medikamentel behandling på sygehus⁴

Pneumoni erhvervet udenfor sygehus (CAP) og ukendt ætiologi (empirisk behandling). 5 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet.

*) komplicerende faktorer eks. radiologisk involvering af flere segmenter, SatO2<92 %, sepsis med organdysfunktion eller behov for mekanisk ventilation

Undtagelser:vPneumoni erhvervet udenfor Nordeuropa: Ceftriaxon iv. 2 g x 1 eller moxifloxacin 400 mg x1 i.v./po.

Pneumoni erhvervet på hospital (HAP) og ukendt ætiologi (empirisk behandling). 7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet.

Ventilator-associeret pneumoni (VAP). 5-7 dages behandling med mindre mikrobiologien indikerer andet

Aspirationspneumoni. 7 dages behandling med mindre mikrobiologien indikerer andet.

Pneumoni erhvervet udenfor sygehus og kendt ætiologi

Behandling justeres i henhold til nedenstående tabel, når der foreligger mikrobiologisk ætiologi. Husk at kontrollere, at bakterien er følsom for det foreslåede præparat

Makrolid: Roxithromycin 150 mg x 2 PO. Azithromycin 500 mg x 1 IV/PO. Clarithomycin 500 mg x 2 IV/PO

Ved influenza A og B mild-moderat svær pneumoni anvendes Tamiflu og ved svær pneumoni Zanamivir.

Behandlingsrute

• Hos immunkompetente uden livstruende infektion er perorale antibiotika lige så effektive som intravenøse, og de bidrager til kortere sygehusophold

Anden behandling

• Ilttilskud ved hypoxæmi

• Patienten bør holde sig varm og drikke rigeligt

• Hurtig mobilisering

• Fokus på ernæringsstatus evt. samråd med klinisk diætist

• Fokus på synkefunktion. En stor del af CAP hos ældre patienter skyldes aspiration

• Hostedæmpende medicin bør undgås på grund af fare for sekretstagnation, men kan gives ved generende tør hoste, som holder patienten vågen om natten

• Fysioterapi kan være nyttig for at løsne sekretet hos generelt svækkede patienter

• Eleveret hovedgærde

Forebyggende behandling

• Der er flere pneumokokvacciner på markedet. For indikationer og valg af vaccine se i artiklen ”Pneumokokvaccine, Voksne"

• Patienter uden milt

  • Kan udvikle alvorlig pneumoni hurtigt og bør derfor vaccineres og udstyres med en beredskabspakke med penicillin eller tilsvarende

• Influenzavaccine

• Covid-19-vaccination

• RSV-vaccination

  • Til gravide for at beskytte barnet efter fødslen. 

  • Ældre (+60 år) med KOL kan få tilskud 

Opfølgning

Plan

• Patienter som behandles uden for sygehus, skal informeres om at kontakte læge ved forværring, eller hvis der ikke er bedring efter 2-3 dage efter start af antibiotika

• Overvej kontrol efter en uge for at sikre, at sygdommen er på retur. En måling af CRP vil være relevant

• Rygere over 40 år og andre personer med øget risiko for lungekræft bør kontrolleres med rtg. thorax efter 6 uger, eventuelt før ved langsom fremgang

• Ved langvarig hoste eller åndenød kan det også være aktuelt at undersøge patienten for tilgrundliggende lungesygdom, f.eks. med spirometri

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Der er en stor variation i sværhedsgraden af pneumoni, afhængig af det ætiologiske agens og patientens immunapparat

  • Mange får pneumoni i terminalfasen af anden alvorlig sygdom

  • Hvis en stor del af lungevævet bliver angrebet, som ved lobær pneumoni, kan der udvikles en alvorlig hypoksæmi. Særligt udsatte er patienter med i forvejen nedsat lungefunktion

• Bakterielle pneumonier, især pneumokokpneumoni, kan give sepsis

• Generelt kan patienten forvente følgende:

  • 1 uge: feberfri

  • 4 uger: markant mindre produktiv hoste

  • 6 uger: markant mindre hoste og åndenød

  • 3 mdr.: få lungesymptomer men ofte træt

  • 6 mdr.: langt de fleste føler sig habituelle

Komplikationer

• Lungesvigt

• Lungeabsces - især ved staf. aureus

• Empyem

• Sepsis

Prognose

• De mest alvorlige pneumonier har en betydelig øget dødelighed, særligt blandt ældre og svækkede patienter

• 80 % behandles uden for sygehus, og blandt disse er mortaliteten under 1 %

• Blandt indlagte er mortaliteten 5-15 %

• Blandt de sværest pneumonier med indlæggelse på ITA er mortaliteten tæt på 50%

• Samlet letalitet er i størrelsesorden 2-5 % 

• Genindlæggelse indenfor 30 dage ses hos 8,8% og indenfor 6 mdr. hos ca. 20%

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektion i lungevæv med involvering af de distale lungeafsnit (alveoler)

• Sygdommen kan også involvere bronkier, bronkioler og pleura. Anatomisk opdeling:

  • Bronkopneumoni, lokaliseret infektion, som også omfatter bronkier og bronkioler

  • Pleuropneumoni, perifer pneumoni, som også involverer pleura og giver pleural effusion

  • Lobær pneumoni, en hel lungelap er involveret

  • Interstitiel pneumoni, inflammation i interstitielt væv uden eksudat i alveoler, kan forekomme ved virus pneumoni. Lignende affektion ses ved inflammatoriske tilstande uden egentlig infektion (f.eks. lægemiddel-induceret alveolitis)

• Der er en stor variation i sværhedsgraden af sygdommen

Forekomst

• Forekommer hyppigst hos spædbørn og gamle

• Øget forekomst hos rygere, immobile, patienter med KOL, astma, diabetes, svækket immunsystem og svækket synkerefleks 

• Incidens

  • Ca. 5-8 pr 1.000 indbyggere får pneumoni i løbet af et år

  • Internationale data viser årsincidens på 12/1000, mest udtalt om vinteren og blandt de yngste og ældste

    • < 1 år: 30-50/1000

    • 15-45 år: 1-5/1000

    • 60-70 år: 10-20/1000

    • 71-85 år: 50/1000

Ætiologi og patogenese

• Det infektiøse agens er blevet inhaleret ned i alveolerne eller har sekundært spredt sig fra bronkierne fra en pågående bronkitis

• I de fleste tilfælde bliver den mikrobiologiske agens ikke verificeret

• De mest alvorlige pneumonier:

  • Hyppigst forekommende er pneumokokker

  • Legionella, som ses både som importeret sygdom og endemisk

  • Hemophilus influenzae (H-I) og Moraxella Catarrhalis ses ofte hos patienter med KOL, og efterhånden er H-I hos indlagte næsten lige så hyppig som Streptococcus pneumoniae 

  • Svær influenza kan give en alvorlig pneumoni

• Mindre alvorlige

  • Såkaldt atypisk pneumoni forårsaget af Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumoniae, og virusinfektioner

  • Atypiske pneumonier og virale pneumonier kan dog være alvorlige hos spædbørn, gamle og svækkede patienter

• Pneumonitis

  • Når betændelsen skyldes en immunologisk reaktion og ikke en infektion, f.eks. bivirkning til medicin (methotrexat, amiodaron eller nitrofurantoin) eller inhalation af toksisk substans, kaldes sygdommen ofte pneumonitis og omtales i interstitiel lungesygdom

Mikrobiologiske årsager i relation til hvor pneumonien er opstået

• Uden for sygehus 

  • S pneumoniae, M pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae, respiratoriske virus og Influenza

• Sygehuspatienter, uden for intensivafsnit

  • S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae, Legionella spp, respiratoriske virus og Influenza

• Sygehuspatienter på intensivafdeling

  • S pneumoniae, Legionella spp, H influenzae, gramnegative bakterier, S aureus

• Infektioner kan også skyldes flere bakterier samtidig

Disponerende faktorer

• Patienter med svækket hosterefleks og synkerefleks har øget risiko for pneumoni

• Følgende tilstande disponerer til pneumoni:

  • Højt alkoholforbrug, tobaksrygning, hjertesygdom, DM, KOL og høj alder

• Akut bronkitis

• Sinuitis

• Bronkiektasier

• Cystisk fibrose kan give gentagne pneumonier

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om lungebetændelse

Animationer

• Lungebetændelse

• Hvordan fungerer lungerne

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM vejledning: Luftvejsinfektioner

Illustrationer

Billeder

• Pleuropneumoni, front, rtg.

• Pleuropneumoni, side, rtg.

Plancher eller tegninger

• Illustration af lunger og bronkier