Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
Billeddiagnostik (særligt MR) bekræfter diagnosen
Histo-patologisk og molekylær genetiske undersøgelser stadfæster svulsttype
Intrakranielle svulster hos børn vokser ofte langsomt
Symptomerne vil længe være vage
Det er vigtigt at være opmærksom på kliniske symptomer og tegn, som svulster i fossa posterior kan give
Patologi
Fra fossa posterior vil symptomerne meget ofte skyldes en påvirkning eller skade af lokale strukturer (lillehjerne, hjernenerver eller hjernestamme) i kombination med et generelt øget intrakranielt tryk, som kommer som en følge af afklemning af hjernevæskedrænage og hydrocephalusudvikling
Stigende hovedomfang
Hos børn i første leveår kan stigende hovedomfang længe være eneste symptom
Hovedpine
Hos ældre børn er kardinalsymptomet hovedpine
Denne kommer ofte gradvis og med mest udtalte gener om morgenen
Smerterne kan være lokaliseret til nakke/baghoved eller mere diffust
Der vil ofte være morgenkvalme og opkastninger, i sene stadier bevidsthedsforstyrrelser, og til slut evt. herniering og død
Generelt
Disse kan give symptomer i form af epileptiske anfald, øget intrakranielt tryk, fokale neurologiske udfald, personlighedsændringer og endokrine forstyrrelser
Over halvdelen af børn med svulst i storhjernens hemisfærer har symptomdebut i form af epilepsi
Derfor bør alle børn med nyopstået epilepsi udredes med MR
Personlighedsændringer og adfærdsforstyrrelser
Er hyppige ved svulster i frontalregionen
Diencefale syndrom
Kan ses ved svulster i hypothalamusområdet
Opkastninger, synsforstyrrelser, vægttab, hyperkinesi og irritabilitet
Forstyrrelser i sult-mætheds-reguleringen
Kan opstå ved hypothalamiske svulster
Endokrine forstyrrelser
Er hyppige ved svulster lokaliseret suprasellært/hypothalamisk
Typisk er væksthormonmangel ved kraniofaryngeomer
Se evt. Hjernetegn.dk - værktøj til opsporing af hjernetumorer hos børn for sundhedsfaglige
Ataksi
Ved affektion af cerebellare strukturer eller lange ledningsbaner i hjernestammen er ataksi, specielt gangataksi, et tidligt klinisk tegn
Diplopi og nystagmus
Kan ses som følge af hjernestammeaffektion
Dysartri og afsvækket svælgrefleks
Regulære bulbære pareser med dysartri og afsvækket svælgrefleks kan man se ved infiltrerende svulst i hjernestammen
I sene tilfælde kan dette også medføre hemiparese
Fejlstillinger i hoved/nakke
Kan skyldes, at barnet rent reflektorisk indtager stillinger, som reducerer generne fra fossa posterior
Torticollis kan også være et tidligt klinisk tegn på en lateral lillehjernesvulst med affektion af n. accessorius
Ikke sjældent har patienter med dette symptom gået til behandling hos fysioterapeut i lang tid, før diagnosen stilles
Nakkestivhed
Kan ses, og kan være et truende tegn på herniering af cerebellartonsillerne, eller som følge af tryk og træk på hjernehinderne
Papilødem
Er ofte tilstede når diagnosen stilles
Solnedgangsblik
Af og til ser man solnedgangsblik med blikparese opad ved et generelt øget intrakranielt tryk
Dette er sandsynligvis en følge af kompression ved lamina quadrigemina
Det samme kan ses ved svulster, som udgår fra corpus pineale-regionen, hvor man af og til får Parinauds syndrom:
blikparese opad, strabismus og forstyrrelse af pupilreflekserne
Sutursprængning
Et øget intrakranielt tryk kan hos børn give diastase af kraniets suturer, hvilket kan forårsage en uren tone ved perkussion af kraniet - "sprukken potte-lyd»
Fraset almindelige blodprøver bør udredning foregå i regi af pædiatrisk afdeling
Blodprøver
Vigtigst er fuld endokrinologisk status ved svulster i hypofyse- og hypothalamusregion
Bestemmelse af svulstmarkører i perifert blod kan have betydning ved medulloblastom (neuronspecifik enolase (NSE) , samt ved germinalcellesvulster (alfa-føtoprotein (AFP)) og humant choriongonadotropin (beta-HCG)
Spinalvæske
Fund af maligne celler i spinalvæsken vil være vigtig for valg af behandlingsstrategi
Som led i tidlig diagnostik har lumbalpunktur kun betydning ved mistanke om germinalcellesvulst
Lumbalpunktur bør overlades til specialafdeling, da dette kan være farligt ved for højt intrakranielt tryk
MR
Er det vigtigste diagnostiske hjælpemiddel
Hos børn under 5-7 år må MR-undersøgelsen oftest laves i fuld narkose
Ved mistanke om eller ved konstateret svulst i fossa posterior skal billeddiagnostikken suppleres med MR af spinalkanalen for at udelukke asymptomatiske metastaser dér
CT
CT-undersøgelsen har klare begrænsninger, særligt når det gælder fremstilling af svulster i lillehjerne/hjernestamme, og ikke-kontrastopladende svulster kan let overses
Hydrocephalus og generel dårlig trivsel
Helbredelse
Begrænse skadeomfanget
Lindre uhelbredelig sygdom
Tolerancen for kirurgisk behandling hos børn er god, men bivirkningerne af cellegifte og konventionel strålebehandling er ofte større hos børn end hos voksne, bl.a. fordi hjernen ikke er færdigudviklet
Ved mistanke om hjernesvulst henvises til den lokale pædiatriske afdeling
Ingen særlige råd
Svulster omgives ofte af et betydeligt ødem i hjernevævet
Dette reagerer godt på glukokortikoider, hvilket giver betydelig symptomlindring for patienten
Den definitive behandling af ødemet omkring en tumor er at fjerne denne
I de fleste tilfælde forsøger man at fjerne svulsten helt
Kan svulsten ikke fjernes fuldstændigt, fjernes så meget som muligt, dog således at man forsøger at bibeholde et godt funktionelt resultat (subtotal resektion)
Børnehjernen viser stor tolerance overfor ekstensiv kirurgi
I Danmark udføres en ny MR-undersøgelse umiddelbart under eller efter operationen for at vurdere radikalitet
Hvis der er en restsvulst, som er kirurgisk tilgængelig og prognosen afhænger af graden af fjernet svulst, kan ny operation overvejes
Svulster som involverer basis cranii er ofte vanskeligt tilgængelige
Svulster i de centrale eller mediale zoner af forreste og midterste del af kraniebunden kan eventuelt opereres nedefra f. eks. endoskopisk, transsphenoidalt
Denne teknik kan benyttes ved velafgrænsede, vanskeligt tilgængelige svulster hos børn, som for eksempel kraniofaryngeom
Indikationen for strålebehandling
Afhænger af svulstens histologi
Er svulsten fjernet radikalt, og er den histologisk «lavgrads», som for eksempel et astrocytom i lillehjernen, er der ikke indikation for postoperativ strålebehandling
Er operationen ikke radikal, men histologien fortsat «lavgrads», vil man som regel følge patienten med regelmæssige kontroller
Afhængig af svulstens vækstpotentiale og vækstmønster vil man vurdere, om der skal foretages ny resektion eller strålebehandling ved vækst af restsvulst
Viser svulsten sig at være malign, vil postoperativ strålebehandling som regel være indiceret hos børn over tre år, selvom man forsøger at udsætte dette, indtil barnet er blevet 6-7 år
Skadelige effekter
Hjernen hos børn kan påføres varig skade af konventionel strålebehandling, herunder:
Kognitivt svigt
Hormonforstyrrelser
Vækstforstyrrelser
Udvikling af sekundære svulster
Hyppighed og sværhedsgraden af disse senskader er omvendt proportional med alder ved start af stråleterapi
Børn under tre år vil få svære senskader efter en hjernebestråling i terapeutiske doser
Dette benyttes hovedsageligt ved histologisk maligne svulster
Kemoterapi kan forøge langtidsoverlevelsen ved medulloblastom og germinalcellesvulst
Hydrocephalus er et hyppigt problem hos børn med svulster i fossa posterior
Cirka en tredjedel af patienterne har persisterende hydrocephalus efter fjernelse af svulsten
Disse skal enten behandles med endoskopisk 3. ventrikelstomi (åbning af bunden i 3. ventrikel mod de basale, ekstracerebrale væskerum) eller ventrikuloperitoneal shunt
Lavgrads cerebellare astrocytomer behandles kirurgisk
Total fjernelse af svulsten (verificeret med umiddelbar postoperativ MR) er som regel kurativt
Hvis der er resttumor, bør ny operation overvejes
Hvis svulsten recidiverer efter formodet radikal operation, skal patienten opereres på ny
Kemoterapi eller strålebehandling er kun undtagelsesvist indiceret
Lavgrads astrocytomer spreder sig ikke via hjernevæsken, og alle recidiver er lokale
Disse spreder sig via hjernevæsken til hele det kraniospinale rum
Behandlingen skal derfor rettes mod hele neuroaksen og består i at fjerne så meget som muligt af svulsten, derefter gives kemoterapi og kraniospinal strålebehandling, hvis barnet er over tre år4
Fossa posterior er prædilektionssted for ependymomer
Behandlingen er først og fremmest kirurgisk, og overlevelsen korrelerer med graden af resektion
Hvis umiddelbar postoperativ MR viser subtotal resektion, bør reoperation vurderes
Nytteværdien af strålebehandling er usikker
Der er ikke indikation for rutinemæssig profylaktisk kraniospinal bestråling, da dissemineret sygdom ved diagnosetidspunktet er sjælden, og omtrent alle recidiver er lokale
Evt. strålebehandling skal kun rettes mod svulstområdet
Kemoterapi har ikke vist sikker effekt
Den primære behandling er kirurgi. I tilfælde med indvækst i hypothalamus efterlades eventuel tumorvæv
Ved efterladt tumorvæv kan stereotaktisk strålebehandling komme på tale
I Danmark benyttes indoperation af radioaktivt stof (yttrium-90) eller injektion af cytostatikum i cyster meget sjældent
Kirurgisk set er kraniofaryngeomer komplicerede på grund af den tætte relation til vigtige strukturer (chiasma opticum, hypothalamus og a. carotis interna)
I Danmark er behandlingen centraliseret på Rigshospitalet i København
Ofte medfører behandlingen en påvirkning af hypothalamus/hypofysefunktionen, og patienterne har ofte behov for hormonel substitution
Svulsterne giver ofte nedsat syn som følge af trykskade på synsnerverne eller chiasma, og ved vækst opad kan foramina monroi afklemmes, hvorved der opstår hydrocephalus
De hyppigste hjernestammesvulster infiltrerer diffust i pons
Et ponsgliom er ikke tilgængelig for kirurgisk behandling
Biopsi er en mulighed og oftest nødvendig, såfremt barnet skal indgå i protokollerede behandlingsforsøg. Ellers er de behandlingsmæssige konsekvenser af biopsien små
Strålebehandling kan bruges som palliativ terapi, idet mange derefter får en remission og nogle gode måneder, før sygdommen udvikler sig
Ponsgliomer har et karakteristisk billede på MR
Dette er almindeligvis lavgrads astrocytomer af pilocytisk type
Omtrent halvdelen af patienterne har et medfødt opticus-chiasma-hypothalamus-gliom som led i neurofibromatose type 1
Selvom den histologiske undersøgelse som regel viser lavgrads astrocytom, er disse svulsters biologiske opførsel meget variabel
Mens nogle kan leve med svulsten uden synspåvirkning og med god funktion gennem mange årtier, vil andre have hurtig progression i løbet af få år
Svulsten kan være begrænset til kun en af synsnerverne, men udbredelsen kan gå over chiasma opticum og/eller infiltrere hypothalamus og videre bagud i storhjernen langs synsbanerne til corpus geniculatum laterale i thalamus
Gliomer i chiasma opticum og hypothalamus kan blive monstrøst store og udfylde 3. ventrikel, med udvikling af sekundær hydrocephalus
Det rene optikusgliom kan fjernes, når øjet er blindt
Hovedindikationen for fjernelse af svulsten er eksofytisk vækst fra n. opticus og chiasma opticum, som truer funktionen i vitale strukturer
I disse tilfælde kan man se gode resultater af kirurgi
Behandling med fokuseret strålebehandling kan være aktuel
Biopsi til verifikation af diagnosen er specielt vigtig hos patienter, som ikke har neurofibromatose, da disse svulster billedmæssigt kan forveksles med suprasellære germinomer og kraniofaryngeomer, som skal have en anden type behandling
Konventionel strålebehandling kan give store skader, særligt hos de mindste
Hos børn med neurofibromatose skal håndteringen af et opticus-chiasma-hypothalamus-gliom ses i lyset af systemsygdommen og muligheden for forekomst af andre svulster
Hyppigst er germinalcellesvulster, med tilsvarende histologisk variation som ved testiscancer
Germinomer (seminomer) udgør ca. 50 %, og over 90 % af patienterne kan helbredes
Prognosen for ikke-germinomsvulsterne er noget dårligere
Radikal kirurgi kan være behæftet med risiko for stor postoperativ morbiditet
Man bør alligevel tilstræbe histologisk klassificering af svulsten ved hjælp af biopsi
Afhængigt af biopsiresultatet vælger man behandling med kemoterapi, konventionel bestråling eller stereotaktisk bestråling
Generelt
Der er en klar overvægt af lavgrads svulster i storhjernens hemisfærer
Astrocytomer af WHO-grad 1 og 2 er de hyppigste
Ellers findes nogle meget sjældne svulstformer
Ved lavgrads histologi vil man forsøge at opnå en så radikal resektion, som lokalisationen tillader, efterfulgt af hyppig MR kontrol og evt. sekundær kirurgi
I nogle tilfælde er stråle- eller cellegiftbehandling aktuel
Specifikt
De centralt beliggende svulster i basalganglierne og thalamus har varierende histologi, og giver anledning til specielle problemer på grund af lokalisationen
Hvis patienten er meget ung, og der ikke foreligger malignt histologisk resultat, vil de fleste satse på kirurgisk behandling, idet potentialet for optræning efter operationstraumet er meget stort hos mindre børn
Lavgrads svulster medialt i temporallappen (hippocampusregionen) præsenterer sig ofte i form af medikamentelt vanskelig traktabel epilepsi
Disse svulster og omkringliggende epileptogene områder fjernes kirurgisk
Resultaterne er gode
Meningeomer forekommer sjældent i barnealderen og er oftest benigne
Omtrent 20 % findes hos patienter med neurofibromatose type 2
Behandlingen er kirurgisk ekstirpation
Hos børn forekommer pleksuspapillomer først og fremmest i hjernens sideventrikler
Disse svulster er oftest store og ekstremt vaskulariserede - en stor kirurgisk udfordring
Total svulstresektion er kurativt
Ved mistanke om diagnosen
Regelmæssig opfølgning i regi af pædiater og/eller neurokirurg
Typisk udredning med billeddiagnostik, operativ behandling/biopsi - i enkelte tilfælde onkologisk behandling uden forudgående operation, onkologisk behandling og efterfølgende langtidsopfølgning
Komplikationer kan relatere sig både til den kirurgiske behandling og den onkologiske efterbehandling. Se artiklen om senfølger efter cancer
Totalresultaterne for behandling af intrakranielle svulster hos børn er opmuntrende og bliver stadigt bedre, med 10-års og 20-års overlevelse på op til 60 %
Flertallet af børn, hvor det ikke har været nødvendigt med postoperativ stråle- eller cytostatikabehandling, har få eller ingen senskader af behandlingen
Mere end halvdelen af børn, som er strålebehandlet, får betydelige senskader
20-års overlevelse på cirka 85 %
Total ekstirpation er en sikker gunstig prognostisk faktor
De fleste langtidsoverlevere har et godt funktionelt resultat
5-års overlevelse: 55 %
10-års overlevelse: 45 %
Ingen kan kureres med kirurgi alene
Børn under tre år får et intensivt kemoterapiregime efter operationen
Senfølger
Omtrent halvdelen af de kurerede får betydelige senfølger af strålebehandlingen, især de børn, som er bestrålet før femårsalderen
Den typisk alvorligt stråleskadede er mentalt reduceret, med vækstretardering og forsinket kønsudvikling samt dårlig hårvækst
I et dansk materiale fandtes både 5-års og 10-års overlevelse på 25-30 %
Median overlevelse er på under et år
Mulighed for radikal helbredelse findes ikke
Selv om den histologiske undersøgelse som regel viser lavgrads astrocytom, er disse svulsters biologiske opførsel meget variabel
Mens nogle kan leve med svulsten uden synspåvirkning og med god funktion gennem mange årtier, vil andre have hurtig svulstprogression i løbet af få år
Germinomer (seminomer) udgør ca. 50 %, og over 90 % af patienterne kan helbredes,
Prognosen for ikke-seminom svulsterne er noget dårligere
Prognosen hos patienter uden neurofibromatose er meget god
Svulster i centralsystemet udgør den næsthyppigste form for cancer hos børn
Intrakranielle svulster hos børn adskiller sig på mange måder fra tilsvarende hos voksne
Lokalisation
Hos børn er næsten halvdelen af svulsterne lokaliseret i fossa posterior, til trods for at kun 15 % af vævsmassen i centralnervesystemet er lokaliseret her
Hos voksne er svulsterne overvejende lokaliseret i og omkring storhjernen
Incidens
Den årlige incidens af intrakranielle svulster hos børn er 2 - 4 pr. 100.000 i de fleste vestlige lande
Hjernesvulsterne optræder jævnt fordelt fra spædbarnsalderen til teenageårene og noget hyppigere hos drenge end hos piger; ratioen er 1,2:1
Svulsttyper
Børn kan blive ramt af de samme primære intrakranielle svulster som voksne, men visse typer forekommer hyppigere hos børn
Astrocytomer og medulloblastomer er hyppigst hos børn, mens det hos voksne er hjernemetastaser, glioblastomer og andre astrocytomer
Meningeomer, vestibularis-schwannomer (akustikusneurinomer) og hypofyseadenomer er meget sjældne hos børn
Hvis man ser bort fra arvelig disposition, er ioniserende stråling den eneste risikofaktor, som sikkert er associeret med udvikling af intrakranielle svulster
Bestråling af kraniet (selv ved små doser) øger risikoen for udvikling af meningeom med en faktor på 10, og risikoen for udvikling af gliom med en faktor på 3-7, med en latenstid på 10-30 år efter eksponering
Der er ikke påvist sikker sammenhæng mellem øget forekomst af primære intrakranielle svulster og tobak, alkohol, brug af mobiltelefon, eksposition til højspændingsledninger, brug af hårfarvningsmidler eller hovedtraumer
Af specifikke genetiske sygdomme med relation til primær intrakraniel svulst nævnes følgende,:
Neurofibromatose - type 1 er associeret med lavgrads gliomer (specielt astrocytom i opticus-chiasma-hypothalamus)
Neurofibromatose - type 2 er associeret med akustikusneurinom, meningeom og gliom (specielt ependymom)
Tuberøs sklerose er associeret med astrocytom (subependymalt kæmpecelle-astrocytom)
von Hippel-Lindaus syndrom er associeret med kapillært hæmangioblastom
Turcots syndrom er associeret med glioblastom og medulloblastom
Li-Fraumeni syndrom er associeret med glioblastom
Børnekraniet er elastisk
Hos spædbarnet består kraniet af tynde knogleplader bundet sammen med bindevæv (periost og dura)
Disse forbindelser ossificeres efterhånden, og suturerne vokser sammen
I de tidligste barneår kan det ekspanderende kranie til en vis grad kompensere for et stigende intrakranielt volumen, og dermed afbøde trykstigningen fra af en voksende svulst
Dermed dæmpes og forsinkes udviklingen af kliniske symptomer
Svulsterne hos børn har en betydelig større tendens til spredning indenfor subaraknoidalrummet end hos voksne
Disse udgår fra astrocytter
Efter WHO-klassifikationen inddeles de i malignitetsgrad 1-4
Grad 3 og 4, de maligne, er sjældne hos børn
Ud over standard histopatologisk undersøgelse af vævet spiller nyere molekylær-genetiske teknikker som next generation sequencing, DNA methyleringsstatus og/eller NanoPore undersøgelse af tumorvævet nu en afgørende rolle for WHO-klassifikationen af tumorerne
Astrocytom grad 1 (pilocytisk astrocytom) og grad 2 (fibrillært astrocytom), kaldet lavgrads astrocytomer, er hyppigere hos børn end hos voksne
Den hyppigste variant er pilocytisk astrocytom i cerebellum, en godartet svulst, som i mange tilfælde kan fjernes radikalt ved operation
Medulloblastomer er udifferentierede neuroepiteliale svulster (primitiv neuroektodermal tumor, PNET) i lillehjernen, oftest nær midtlinjen
De er højmaligne og har udtalt tendens til spredning i subaraknoidalrummet via cerebrospinalvæsken
Tilsvarende svulster i storhjernen kaldes neuroblastomer, i corpus pineale pineoblastomer
Disse udgår fra ependymcellerne i væggen af ventrikelsystemet og centralkanalen i rygmarven
4. ventrikel er prædilektionsstedet
Svulsterne udgår fra embryonale rester af ductus craniopharyngeus (Rathkes kanal), og ses hyppigst i området omkring hypofysestilken og bunden af 3. ventrikel
De kan have både solide og cystiske komponenter
Til trods for manglende histologiske malignitetstegn kan de være adhærente til eller infiltrere i tilgrænsende hjernevæv (adamantinomatøs type)
Tilsvarende svulst hos voksne er ofte velafgrænset og ekstracerebral (papillær type)
Dette er intraventrikulære svulster, som kan infiltrere omliggende hjernevæv
De kan være store og karrige og medfører ofte hydrocephalus på grund af overproduktion af cerebrospinalvæske
Hos børn er ca. 10 % histologisk maligne, og kaldes da plexus choroideus-karcinomer
Svulsterne udgår sandsynligvis fra primitive germinalceller, og de er identiske med de svulster, som optræder i testikler og ovarier
De ses hyppigst i corpus pineale og i bunden af 3. hjerneventrikel
Hyppigst er germinom (tilsvarer seminom i testis og dysgerminom i ovarier)
Dette er sjældne svulster udgående fra corpus pineale
Pineoblastom indgår i PNET-gruppen
Pineocytom er bedre differentieret, velafgrænset og har en bedre prognose end pinealoblastom, og ses hyppigst hos voksne
Blandingsformer forekommer
Strålebehandling af hjerne/kranium
Kan i sjældne tilfælde inducere neoplasmer, hyppigst meningeomer, sjældnere gliøse tumorer
Immunsuppression
Neurofibromatose
Kranietraumer er ikke vist at have nogen overbevisende sammenhæng med hjernesvulster
Arv
Referencer
Fagmedarbejdere
Indhold leveret af
