Forvirringstilstand, uro, akut

Basisoplysninger

Definition^1,2

• En tilstand præget af svigtende orientering for tid, sted, situation og/eller person

• Bevidsthedsniveauet er påvirket, men graden af vågenhed veksler hurtigt

• Hukommelsen er svækket

• Hallucinationer, flygtige vrangforestillinger og illusioner er almindeligt

• Uro kan være subjektiv eller objektiv med psykisk og/eller motorisk uro

• Forvirringstilstanden sker som regel hurtigt - timer eller få dage, men kan forudgås af mere gradvist indsættende funktionssvigt

Forekomst

• Hyppigheden tiltager med alderen samt hos patienter med sygdom eller behandling, der kan påvirke centralnervesystemet

• Ses blandt andet hyppigt hos patienter med  samtidig demens

• Hyppigt forekommende på somatiske afdelinger ved alvorlige sygdomstilstande

• Mindre hyppigt i almen praksis

• Hos yngre, som ellers er raske, er abstinensdelir en hyppig årsag

Diagnostisk tankegang

• De fremtrædende symptomer i form af uro, hallucinationer og vrangforestillinger kan medføre, at tilstanden opfattes som en funktionel lidelse (psykisk lidelse uden organisk grundlag). Dette er i de fleste tilfælde ikke korrekt

• Tilstanden er et tegn på alvorligt svigt i centralnervesystemets funktion og tilgrundliggende tilstande, som kræver hurtig afdækning og behandling

Hvorfor henvender patienten sig?

• Lægen bliver oftest kontaktet af pårørende eller andre som kender patienten

• Patienten er oftest bange, kan i nogle tilfælde reagere aggressivt og kan være vanskelig at få kontakt med. En rolig, tydelig og venlig tilgang vil ofte være hensigtsmæssig i kontakten med patienten.

Diagnostiske faldgruber

• Intrakranielle infektioner - meningitis, encephalitis, hjerneabsces osv.

• Alvorlig ekstrakraniel infektion

• Apopleksi og subaraknoidal blødning

• Delir som følge af medikamentel behandling (intoksikation)

  • Lægemidler er udløsende årsag ved ca. en tredjedel af tilfældene af delirium hos ældre^3,4

  • De allerældste personer med degenerative hjernesygdomme eller alvorlig akut sygdom er mest udsat

• Abstinensdelir

• Tiaminmangel (Wernickes encephalopati)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Akutte og forbigående psykoser

• Heterogen gruppe af lidelser kendetegnet ved akut indsættende psykotiske symptomer som vrangforestillinger, hallucinationer og sanseforstyrrelser samt udtalt afvigende adfærd

• Akut indsættelse defineres som en hurtig udvikling af et tydeligt patologisk klinisk billede i løbet af to uger eller mindre

• Der foreligger ingen holdepunkter for organiske årsagsfaktorer ved disse lidelser

• Rådvildhed og forvirring forekommer ofte. Desorientering med hensyn til tid, sted og egen person er dog ikke tilstrækkelig vedvarende eller udtalt til at opfylde kriterierne for diagnosen organisk delirium

• Fuld helbredelse opnås gerne inden for få måneder, og ofte i løbet af få uger eller dage

• Hvis lidelsen vedvarer udover 2-3 måneder, skal diagnosen ændres

• Lidelsen kan i nogle tilfælde være forbundet med akutte belastende livsbegivenheder indtruffet en til to uger før debut

Mani med psykotiske symptomer

• Stemningslejet er løftet i en grad, som ikke harmonerer med personens situation, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til næsten ukontrollerbar opstemthed

• Opstemtheden ledsages af øget energi, som kan føre til overaktivitet, uro, taletrang og nedsat søvnbehov

• Opmærksomheden kan ikke fastholdes, og personen lader sig let distrahere

• Selvfølelsen er ofte øget med grandiositet og overdreven selvtillid

• Nedsatte sociale hæmninger kan føre til adfærd, som fremstår letsindig, dumdristig eller upassende og atypisk for personen

• Vrangforestillinger (som regel storhedsforestillinger) eller hallucinationer (almindeligvis stemmer, som taler direkte til personen) kan være til stede. Alternativt kan det løftede stemningsleje, den overdrevne motoriske aktivitet og tankeflugten væres så udtalt, at personen bliver vanskelig at forstå eller vanskeligt tilgængelig for almindelig kommunikation

Mani uden psykotiske symptomer

• Stemningslejet er løftet i en grad, som ikke harmonerer med personens situation, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til næsten ukontrollerbar opstemthed

• Opstemtheden ledsages af øget energi, som kan føre til overaktivitet, taletrang og nedsat søvnbehov

• Opmærksomheden kan ikke fastholdes, og personen lader sig let distrahere

• Selvfølelsen er ofte øget med grandiositet og overdreven selvtillid

• Nedsatte sociale hæmninger kan føre til adfærd, som fremstår letsindig, dumdristig eller upassende og atypisk for personen

Panikangst

• Det centrale symptom er tilbagevendende anfald af alvorlig angst (panik), som ikke er begrænset til bestemte situationer eller omstændigheder og derfor opleves som uforudsigelige

• Som ved andre angstlidelser omfatter de centrale symptomer pludselig indsættende hjertebanken, brystsmerter, kvælningsfornemmelse, svimmelhed og oplevelse af uvirkelighed (depersonalisation eller derealisation)

• Der opstår også ofte en sekundær frygt for at dø, miste kontrollen eller blive sindssyg

• Paniklidelse bør ikke anvendes som hoveddiagnose, hvis personen samtidig har en depressiv lidelse på det tidspunktet, hvor anfaldet starter, da panikanfaldene i så fald kan være sekundære til depressionen

Infektioner

• Intrakranielle

• Systemiske med høj feber og påvirket almentilstand

Vaskulære lidelser

• TIA, apopleksi, subaraknoidalblødning, subduralt hæmatom

Metaboliske afvigelser

• Hypoglykæmi

• Elektrolyt- og syre-baseforstyrrelser samt blodgasforstyrrelser og tiaminmangel (alkohol/anoreksi/hyperemesis/ekstrem kost)

Intrakranielle tumorer

• Fokale tegn

Epilepsi

• Status epilepticus ved partielle anfald med få motoriske symptomer (oftest frontotemporalt fokus)

Bivirkninger/intoksikation

• Mange almindeligt brugte medikamenter kan bidrage til konfusion - alene eller i kombination med andre midler³

  • Antikolinerge lægemidler, midler som påvirker andre transmittersystemer, cerebral metabolisme eller midler som giver hyponatriæmi eller urinretention, kan udløse delirium

  • Præparater med højest risiko angives at være atropin, hyoscin, amitriptylin, clozapin, pethidin

• Der er øget risiko, hvis almentilstanden eller den kognitive evne er reduceret på forhånd

Akut rus

• Alkohollugt

• Hallucinationer ved intakt vågenhed (LSD/cannabis/psilocybin/ecstasy)

• Udtalt aktivitet, arteriel hypertension, ingen reduktion i vågenhed og tendens til paranoid tænkning ved centralstimulantia

• Sløvhed og søvnighed med risiko for respirationsstop ved opiater

Abstinensdelir

• Ofte kombineret med grov tremor og visuelle hallucinationer

• Andre tegn på skadeligt brug eller afhængig er typisk

• Hyppigst ved skadeligt brug eller afhængig af alkohol og benzodiazepiner

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Det er ofte familie, venner eller politi som bringer patienten til læge

• Patienterne mangler som oftest sygdomsindsigt og kan have svært ved at give relevante oplysninger. Andre informanter bør derfor inddrages aktivt

Symptomudvikling

• Hvornår startede forvirringen?

• Det er mange årsager til forvirringstilstande. Alle oplysninger om ændring eller behandling i tiden før debut er af interesse

Medicin

• Ændring af medicin

• Forbrug af benzodiazepiner

Abstinens?

• Særlig alkohol - reduceret/stoppet indtag nogle dage før?

Kognitiv funktion den senere tid?

• Kan afklare om der er øget sårbarhed, hvilket er af betydning for den prognostiske vurdering

Psykisk sundhed

• Har patienten en bipolar lidelse - vurder mulighed for mani

• Har patienten været udsat for svære psykiske/fysiske traumer umiddelbart før tilstanden - vurder akut forbigående psykose

• Kan der vær tale om selvpåført forgiftning?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Uro med konfusion er et uspecifikt symptom på alvorlig forstyrrelse af centralnervesystemet. Tilstanden er som regel forbigående uanset årsag. Det kan derfor antages, at årsagen er akut

• Undersøgelsen tager sigte på at klarlægge, hvor patienten skal indlægges

• Tilstande som kan behandles, eller har høj risiko for varige mén eller død, prioriteres

Somatisk undersøgelse

• Er altid indiceret ved denne tilstand

• Almentilstand, temperatur, blodtryk, puls

• Nakkerygstivhed, petekkier

• Hjerte- og lungestatus

• Neurologisk undersøgelse (motoriske og sensoriske forstyrrelser, hjernenerver inklusive oftalmoskopi)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved mistanke om alvorlig infektion skal personen altid indlægges akut. Ved mistanke om meningitis skal antibiotika opstartes inden transport

• Ved mistanke om akut rus - alkoholtest, blodprøve til måling af plasma ethanol

• EKG

Andre undersøgelser

• Efter klinisk billede ved indlæggelse

• CT/MRI af cerebrum

• EEG

• Spinalpunktur

• Kreatinin, elektrolytter (inklusive Ca⁺⁺)

• Serumniveau af lægemidler og rusmidler

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Patienterne indlægges mhp. akut diagnostik og behandling på den bedst egnede afdeling

• Tvangsindlæggelse kan blive nødvendigt, i henhold til Lov om tvang i psykiatrien

Råd

• Patienten skal have tilsyn. Ofte er personen meget bange og kan foretage desperate handlinger på baggrund af misopfattelser af situationen

• Sedativa kan være risikabelt og ændrer desuden symptombilledet. De bør om mulig undgås, før undersøgelse på hospital er foretaget

• Lægemidler, som er kendt for at kunne udløse delirium (opioider, kortikosteroider, psykotrope lægemidler som fx. antidepressiva, lithium), bør evt. seponeres eller gives i reduceret dosis

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør have besked om, at indlæggelse er nødvendig på grund af alvorlig sygdom, men kan ikke forventes at forstå/huske dette

• Pårørende skal informeres. Prognosen vil variere fra alvorlig til udmærket, afhængig af tilgrundliggende årsag

• Uro og forvirring

• Sundhedsstyrelsen, 2021. National klinisk retningslinje: Forebyggelse og behandling af organisk delir