Malignt neuroleptikasyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af laboratorieværdier

Forskelle mellem serotonergt syndrom og malignt neuroleptikasyndrom

Sygehistorie

• Symptomerne debuterer som regel hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1-3 døgn

  • En sjælden gang ses debut efter flere års behandling

• Det kan ses et bredt spektrum af symptomer

• Ekstrapyramidale symptomer

  • Muskelrigiditet (af blyrørstypen)

  • Dystoni

  • Ufrivillige bevægelser

  • Tremor

• Inkontinens

• Konfusion

• Dysartri

• Dysfagi

• Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken

• Feber/hypertermi og sveden

• Dyspnø

• Bevidsthedsændringer

• I alvorlige tilfælde stupor, koma og evt. død

Kliniske fund

• Der skal udføres en grundig somatisk undersøgelse, inklusiv neurologisk status

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Sjældent aktuelt da patienterne bør indlægges på sygehus

Andre undersøgelser hos specialist

• Laboratoriediagnostik

  • Kreatininkinase er som regel betydelig forhøjet, formentlig pga. muskelrigiditet

  • Leukocytose med venstreforskydning er vanlig tidlig i forløbet

  • Metabolisk acidose (syre-base status)

  • Elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, kreatinin)

  • SR og CRP kan være forhøjet

  • Transaminasestigning, basiske fosfataser, koagulationsfaktorer

  • Myoglobinuri

  • Hæmoglobin

  • Calcium

• Spinalpunktur kan være indiceret ved differentialdiagnostisk udredning ved feber og reduceret bevidsthed

Differentialdiagnoser

• Uspecificerede medikamentinducerede motoriske forstyrrelser

• Serotonergt syndrom

• Skizofren katatoni

• Akut letal katatoni

• Malign hypertermi

• Delir

• Shock

• Influenza

• Intoksikation med bl.a. amfetamin, kokain, antikolinergika, antidepressiva, antihistaminer, MAO-hæmmere, salicylater og sympatikomimetika

• Encefalit, meningoencefalit

• Neurotoksiske syndromer (inkl. AIDS)

• Wilsons sygdom

• Centrale antikolinerge syndromer

• Tetanus

• Strykninforgiftning

Behandling

Behandlingsmål

• Målet er at stabilisere patienten gennem det akutte forløb

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er symptomatisk

• Al antipsykotisk medicin samt evt. litium og antikolinergika seponeres

• Væskebehandling og antiparkinson midler er en vigtig del af behandlingen for dårlige patienter

• Kasuistikker tyder på en vis effekt af Lorazepam

• Betydningen af nedkøling er usikker

• Hvis der er klar indikation, anbefales forsigtig opstart af andet antipsykotisk middel, så snart tilstanden er under kontrol

Håndtering i almen praksis

• Patienten bør indlægges akut på mistanke om malignt neuroleptika syndrom. Behandling er altid under indlæggelse

Råd til patienten

• Ved nyopståede bevægeforstyrrelser og talevanskeligheder søg altid akut læge eller nærmeste psykiatriske modtagelse

Medicinsk behandling

• Der findes ingen gode, kontrollerede studier af medikamentel behandling ved malignt neuroleptikasyndrom ^1,2

• Dopaminagonister

  • Bromocriptin 2,5-10 mg p.o. 3 gange daglig

  • Amantadin 100-200 mg p.o. 2 gange daglig

• Lorazepam 1-2 mg IM eller IV hver 4. til 6. time

• Dantrolen (udgået) har været forsøgt mod muskelrigiditet, men dokumentationen er dårlig

• Kaliumblokkere har også været brugt med dårlig dokumentation

Anden behandling

• I resistente tilfælde har ECT vist god effekt^2,3

Observationer

• Bivirkninger de to første uger efter opstart med antipsykotika

  • Muskelrigiditet, dystoni, ufrivillige bevægelser, tremor, inkontinens, dysartri, dysfagi?

  • Konfusion, bevidsthedsændringer?

  • Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken, åndenød?

  • Feber/hypertermi og sveden?

• Blodparametre ved debut af tilstand

  • Elektrolytter, syrebase, transaminaser

• EKG

  • Tegn til arytmier?

• Væskebalance

Henvisning

• Umiddelbar henvisning til sygehus med akut medicinsk beredskab

Opfølgning

• Patienten bør følges i psykiatrisk ambulatorium efter udskrivelse fra hospital

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Med god behandling varer tilstanden som regel 7-10 dage efter brug af perorale antipsykotika og indtil tre uger efter brug af depotmedikamenter

• Recidivtendensen er forholdsvis lav

Komplikationer

• Morbiditet er bl.a. knyttet til

  • Rhabdomyolyse

  • Pneumoni

  • Nyresvigt

  • Epileptiske anfald

  • Arytmier

  • Respirationssvigt

• Dødsfald ved malignt neuroleptikasyndrom skyldes som regel

  • Respirationssvigt

  • Kardiovaskulær kollaps

  • Myoglobinudløst akut nyresvigt

  • Arytmier

  • Diffus intravaskulær koagulation (DIC)

Prognose

• Mortaliteten varierer betydelig i forskellige studier, op til 20-30 % uden behandling

• Mortaliteten ser ikke ud til at være øget ved antipsykotisk depotbehandling sammenlignet med tabletbehandling⁴

• Øget opmærksomhed omkring tilstanden og hurtigere diagnose og behandling gør, at prognosen nu er bedre end tidligere

• Ved fravær af alvorlige komplikationer er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Malignt neuroleptikasyndrom er en potentielt fatal komplikation til brug af neuroleptika/antipsykotika⁵

• Andre stoffer som litium, carbamazepin, lamotrigin og valproat kan i sjældne tilfælde også udløse malignt neuroleptikasyndrom^6,7 

• Tilstanden kendetegnes ved en blanding af parkinsonisme og katatoni, feber og muskelsmerter

• Den internationale betegnelse er neuroleptic malignant syndrome (NMS)

• Et internationalt studie har opnået konsensus om flg. diagnostiske kriterier⁵, som dog ikke er valideret i kliniske undersøgelser:

  • Nylig behandling med dopamin antagonist eller seponering af dopaminagonist

  • Hypertermi

  • Rigiditet

  • Ændringer i bevidsthedsniveau

  • Øgning af kreatininkinase

  • Labilt sympatisk nervesystem

  • Takykardi og takypnø

Forekomst

• Der er betydelig usikkerhed på incidensen af malignt neuroleptikasyndrom 

• Forskellige studier viser, at alt fra 0,2 % til 0,02 % af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden⁸

• Incidensen er formentlig faldet over de sidste to årtier grundet øget opmærksomhed på syndromet, tidligere erkendelse og behandling samt generelt skift til brug af atypiske antipsykotika⁹

Ætiologi og patogenese

• Tilstanden skyldes oftest brug af antipsykotika

  • Hyppigst ved brug af første-generations antipsykotika

  • Syndromet ses også ved nye, atypiske antipsykotika¹⁰

  • Høje doser og polyfarmaci øger formentlig risikoen¹¹

• Et centralt fællestræk ved alle stoffer, som kan udløse malignt neuroleptikasyndrom, er blokade af dopamin D2 receptoren

• Tilstanden kan meget sjældent udløses af andre medikamenter, som blokerer centrale dopaminerge baner, fx metoklopramid

• Også pludselig seponering af antiparkinson-medikamenter kan udløse tilstanden

• Patofysiologisk er det formentlig en glidende overgang mod malign hypertermi og serotonergt syndrom

• Ud over blokade af centrale dopaminerge baner spiller aktivering eller dysfunktion af det sympatiske nervesystem formentlig en rolle

• Der er ikke tale om en intolerancereaktion, men en idiosynkratisk reaktion, hvor mange forskellige faktorer øger risikoen (se under disponerende faktorer)

• Hos de flest patienter er det vanskeligt at pege på èn enkelt udløsende årsag

Disponerende faktorer

• Mange faktorer har været foreslået at øge risikoen for malignt neuroleptikasyndrom, bl.a.¹²
  

  • Organiske hjerneskader

  • Psykomotorisk agitation

  • Febrile tilstande og dehydrering

  • Varmesvingninger, hedebølger

  • Intramuskulær administration

  • Brug af depotpræparater

  • Affektive lidelser

  • Kombinationsbehandling med antipsykotika og lithium

  • Jernmangel

• Et studie viste signifikant øget risiko knyttet til følgende parametre¹³

  • Intramuskulær administration

  • Dosisøgning eller nylig opstart af antipsykotikum

  • Total dosis

  • Grad af mental retardering

  • Psykomotorisk agitation

• Den samme undersøgelse viste ingen association med omgivelsestemperatur¹³

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Patienten bør informeres om at fortælle egen læge, at vedkommende tidligere har haft tilstanden, hvis behandling med antipsykotisk medicin senere overvejes

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om malignt neuroleptikasyndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb