Lumbalpunktur

Basisoplysninger

Cerebrospinalvæsken

• Cerebrospinalvæsken (CSV)¹

  • Er en klar, farveløs væske, som dannes i hjerneventriklerne

  • Plexus choroideus producerer omkring 70% af cerebrospinalvæsken

  • Dagligt produceres ca. 500 ml cerebrospinalvæske (0,4 ml/min), men på et givet tidspunkt er der kun 120-150 ml væske i systemet

  • Reabsorptionen foregår i villi arachnoideales og lymfesystemet i dura mater

  • CSV cirkulerer langsomt fra ventrikelsystemet og ind i rummet omkring hjernen og rygmarven

• CSV funktioner

  • Væsken fungerer som en hydraulisk støddæmper, således at effekten af slag og stød mod hovedet bliver dæmpet, og alvorlige skader på hjernen og rygmarven mindskes

  • CSV bidrager til at regulere det intrakranielle tryk, forsyning af næringsstoffer til nervevævet og fjerner affaldsprodukter via det glymfatiske system¹

• CSV sammensætning

  • CSV har en anden kemisk sammensætning end ultrafiltreret plasma og interstitiel væske i hjernen

  • Sygdom kan ændre sammensætningen på CSV

    • F.eks. kan røde og hvide blodlegemer komme over i CSV som følge af henholdsvis blødning og meningitis

• Blodhjerne-barrieren

  • Betegner den barriere og filtration der regulerer blodplasmakomponenter før passage over i CSV

• CSV-trykket

  • Blokering i CSV-systemet kan medføre hydrocephalus (hos børn) og intrakraniel trykstigning

Lumbalpunktur

• Foretages i lænderyggen fra L3 til L5 hvor man med special punkturnål udhenter cerebrospinalvæske²

  • Dvs. mellem L3/L4 eller L4/L5

Normalværdier

• Volumen total af CSV

  • Voksne: 90-150 ml

  • Børn: 60-100 ml

• Udseende

  • Krystalklar, farveløs

• Tryk

  • Voksne: 9-18 cm H₂O

  • Børn: stor individuel variation. Vurdering af trykket skal ses i relation til symptomer og fund (neuropædiatrisk ekspertvurdering) 

• Røde blodlegemer

  • 0, men kontaminering fra indstik kan sløre resultat

• Hvide blodlegemer

  • Voksne: 0-5 celler pr mikroliter

  • Nyfødte (0-14 dage): 0-30 celler pr mikroliter

• Differentialtælling

  • Lymfocytter

    • Voksne: 40-80 %

    • Nyfødte (0-14 dage): 5-35 %

  • Monocytter

    • Voksne: 15-45 %

    • Nyfødte (0-14 dage): 50-90 %

  • Polynukleære

    • Voksne: 0-6 %

    • Nyfødte (0-14 dage): 0-8 %

• Massefylde

  • 1,006-1,008

• Osmolalitet

  • 280-300 mOsm/kg

Aktuelle indikationer

• Diagnostik af²:

  • Meningitis og encefalitis

  • Subaraknoidalblødning

  • Kræftsygdom i centralnervesystemet

  • Hjernemetastaser

  • Demyeliniserende sygdom

  • Polyradikulitis

  • Feber af ukendt årsag

  • Neuroborreliose

  • Amyotrofisk lateralsklerose

  • Demens

• Trykmåling og udtømning

  • For at dokumentere ændringer i CSV-flow

  • For at sænke trykket ved at fjerne væske

    • Foretages med stor forsigtighed på specialafdeling

• Anæstesi/analgesi

  • Med lokalanæstetika og evt. opioider

• Behandling

  • For at give lokalanæstetika, medicin intrathekalt, som kemoterapi, antistoffer ved autoimmun sygdom eller kontraststoffer i forbindelse med røntgenundersøgelse af rygmarven (myelografi)

Forsigtighedsregler

• Lumbalpunktur er kontraindiceret ved infektion omkring punkturstedet²

• Ved mistanke om rumopfyldende processer kan der foretages CT-scanning før lumbalpunktur

  • Rumopfyldende processer øger risiko for hjernestamme-herniering

• Koagulationsforstyrrelser⁴⁵

  • INR > 1,5

  • Thrombocyttal < 20-40 x 10⁹/L (relativ kontraindikation), < 20  x 10⁹/L (absolut kontraindikation)²

  • Behandling med  trombocythæmmere (f.eks. clopidogrel) samt Direkte Orale Antikoagulantia (DOAK) og heparin i terapeutiske doser er relative kontraindikationer

Prøver

• Visse observationer foretages ofte ved lumbalpunktur:

  • CSV-trykket måles

  • CSVs udseende og konsistens observeres og noteres i journalen

  • Analyse af celletal - skal helst ske indenfor 1 time

  • Protein-, glukose- og laktatkoncentrationerne bestemmes

  • Evt. serologiske og bakteriologiske tests tages i forhold til klinisk problemstilling

  • Evt. vurdering af tumormarkører

    • Alfa-føtoprotein, beta-glukuronidase, carcinoembryonalt antigen, humant choriongonadotropin, lysozym²

Patientforberedelser

• Forklar formålet med undersøgelsen, og hvordan proceduren foregår

• Læg vægt på vigtigheden af, at patienten samarbejder til proceduren

• Hjælp patienten til at slappe af og trække vejret roligt

• Ved mindste mistanke om ekspansiv proces i hjernen skal lumbalpunktur forudgåes af CT eller MR af hjernen

Udstyr

• Pakning med sterile kompresser og plaster

• Steril afdækning

• Sterile handsker  

• Lumbalpunkturnåle i forskellige størrelser

  • Primært vælges en tynd kanyle, men ved mistanke om meningitis, hvor CSV kan være meget tyktflydende, vælges en tykkere kanyle

• Spinalt manometer evt.

• Tovejs-hane

• Desinfektionsmiddel til rengøring af huden

• Lokalbedøvelse med tilhørende sprøjte og injektionskanyle

• Sterile prøveglas, 5 ml sprøjte, laboratorieskema

• Affaldspose

Procedure

• Forberedelser

  • Patienten lægges typisk i sideleje med hovedet bøjet ned mod brystet, og knæene trukket op for at krumme ryggen, specielt i lændedelen

  • Denne kropsstilling øger mellemrummene mellem de nedre lumbalhvirvler, således at det er lettere at avancere nålen imellem hvirvlerne 

  • Siddende stilling kan også anvendes (f.eks. hos overvægtige)

  • Patienten instrueres i at trække vejret roligt og langsomt med åben mund

  • Punktionsstedet markeres, typisk vælges mellem L3 og L4, men lokale forhold kan give anledning til anden adgang

  • Punkturstedet rengøres grundigt med desinficerende væske, og omkringliggende hud dækkes med steril afdækning

  • Lokalbedøvelse injiceres ind i huden på punkturstedet

• Lumbalpunktur

  • En lumbalnål med mandrin stikkes vandret ind mellem processus spinosi og føres langsomt let kranielt ind til subaraknoidalrummet, hvor modstanden pludselig forsvinder, når man passerer gennem dura. Ved tyndere nåle > G25 kan anvendes introducer for at stabilisere gennem hud og subcutis

  • Mandrinen fjernes, og et trykmanometer kobles evt. til

    • Er trykket over 20 cm H₂O, bør der ikke udtages mere end 2 ml CSV

  • Indtil 20 ml CSV tages ud og fordeles i det ønskede antal prøveglas

• Punkturstedet dækkes med sterilt gaze eller anden form for komprimerende forbinding 

• Laboratoriet bør adviseres, så CSV analyserne kan udføres så hurtigt som muligt

• Jo tyndere nål der anvendes, jo mindre sandsynlighed er der for postlumbalpunktur hovedpine

Observation

• Der er ikke evidens for, at sengeleje efter lumbalpunktur mindsker risiko for postspinal hovedpine⁴

• Puls og blodtryk kan kontrolleres, men yderligere kontroller er ikke nødvendigt

• Nogle afdelinger anbefaler patienten at drikke rigelige mængder væske (evt. koffeinholdige såsom kaffe og cola), idet det måske kan bidrage til at modvirke hovedpine

• Man bør observere med henblik på, om der udvikler sig neurologiske ændringer, så som svækket bevidsthed, pupilændringer, temperaturændringer, øget blodtryk, irritabilitet, følelsesløshed og paræstesier i underekstremiteterne

• Opstår der efterfølgende hovedpine, kan der gives analgetika

• Tjek punkturstedet for lækage

Bivirkninger

• Postlumbalpunktur-hovedpine

  • Forekommer hos 5-10 %, bl.a. afhængig af indikation²

  • De vigtigste forebyggende tiltag mod hovedpine efter lumbalpunktur er anvendelse af tynde nåle G25 eller derover samt nåle med atraumatisk spids²

  • Skyldes formentlig udsivning af CSF gennem hullet i dura

  • Optræder som regel først et døgn efter proceduren, og den er diffus og kan ledsages af utilpashed og svimmelhed

  • Postural hovedpine, det vil sige, at symptomer forværres i stående stilling og bedres i liggende stilling

  • Symptomerne forsvinder ofte spontant i løbet af få dage, men kan være længerevarende

  • Konventionelle analgetika kan anvendes, men ved vedvarende hovedpine kan man forsøge at lukke durahullet ved en epidural injektion af autologt blod (blood-patch)⁴

• Hjernestamme-herniering

  • 3-7% blandt patienter med hjerneabsces²

  • Inkarceration gennem foramen magnum kan indtræde såvel under udtømning samt op til 12 timer efter proceduren, hvis store volumina af spinalvæske er sivet ud hos en patient med forhøjet intrakranialt tryk

• Rygsmerter

  • Ses hos 10-12%²

  • Smerterne kan behandles med paracetamol og eller NSAID

• Blødning

  • Kan forekomme ved blodtilblanding i spinalrummet, men dette kræver ingen særlig behandling

  • Blødning i epiduralrummet med kompression af spinalnerver er ekstremt sjældent, men kan forekomme, specielt ved patienter med koagulationsforstyrrelser. Epidurale hæmatomer vil oftest debutere med cauda equina syndrom i form af paralyse af UE og nedsat sphinktertonus i rektum. Der bør på mindste mistanke foretages akut MR skanning mhp. hurtig kirurgisk rømning af hæmatom

• Infektion

  • I form af meningitis eller meningoencefalitis er ekstremt sjældent (< 0.1%)²

Illustrationer

• Lumbalpunktur - tværsnit af rygsøjlen 1

• Lumbalpunktur - længdesnit af rygsøjlen

• Lumbalpunktur - liggende patient

Patientinformation

• Lumbalpunktur