Fald og faldtendens hos ældre

Basisoplysninger

Definition

• En utilsigtet hændelse, der resulterer i, at en person kommer til at ligge på jorden/gulvet -Fald hos ældre mennesker, SST

• Faldtendens er et multifaktorielt problem, som ofte kræver tværfaglig vurdering og udredning

• Stigende morbiditet og funktionssvigt opstår efter fald, både med og uden akut skade

  • Liggetiden på hospital efter faldskade er betydeligt længere blandt ældre end blandt yngre patienter. Efter et fald oplever ældre patienter ofte problemer med at klare sig uden hjælp i dagligdagen

• Faldskader blandt ældre anslås at koste 1% af alle udgifter i sundhedsvæsnet¹

Forekomst

• Omkring 1/3 af alle over 65 år har mindst én faldepisode pr. år, og af de ældre, som falder, er halvdelen udsat for gentagne fald

• Kvinder falder oftere end mænd

• Selv om kun ca. 10 % af alle fald fører til alvorlige skader, repræsenterer disse omtrent 20-30 % af alle skaderelaterede sygehusindlæggelser²

• Cirka 5 % af fald medfører hos ældre en fraktur, almindeligvis i håndled, hofte eller i ryg  

Diagnostisk tankegang

• Fald skyldes sjældent en enkelt faktor, men ofte en kombination af flere årsager hos patienten og i omgivelserne

• Fald hos ældre er korreleret til frailty

• Fald kan være første symptom på akut sygdom

• Ydre forhold er udløsende årsag i cirka halvdelen af alle fald

• Fald kan være udtryk for uerkendt neurologisk sygdom eller arytmi

Risikomarkører for fald/gentagne fald

• Kvinde

• Alder > 80 år

• Tidligere fald

• Kognitivt svigt - demens, delir

• Nedsat mobilitet, men fortsat i stand til at gå

• Svimmelhed, nedsat balance

• Nedsat syn

• Lavt BMI

• Brug af > 4 medikamenter

• Brug af psykofarmaka

• 3 eller flere kroniske lidelser

• Gangredskab

• Artrose

• Nedsat muskelstyrke

• Depression

• Urininkontinens

• Smerter

Hyppige årsager til fald

Patologien bag fald hos ældre er oftest multifaktoriel

• Forhold ved patienten

  • Fysisk funktion, postural kontrol

  • Orienteringsevne, vurderingsevne, sansefunktion

  • Aktivitetsniveau

  • Sygdom

  • Medikamenter, rusmidler

• Forhold ved omgivelserne

  • Dårligt lys

  • Dørtrin eller andre niveauforskelle, løse tæpper eller glat underlag

  • Uegnet fodtøj

  • Pludselige forstyrrelser

Diagnostiske faldgruber

• Kardielle årsager til faldtendens

• Infektion, anæmi, elektrolytforstyrrelser eller anden akut sygdom

• Medikamentelle årsager til faldtendens

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hypotension, udløsende faktorer

• Medikamentelt udløst

  • Diuretika, betablokkere, ACE-hæmmere, calciumantagonister, nitrater, tricykliske antidepressiva, antipsykotika, antiparkinsonmidler, 
    adrenerge α-receptorblokerende midler, opioider, antikolinergika

• Hypovolæmi

• Nedsat venøst tilbageløb

• Sengeleje

Synkope

• Hypotension

• TCI

• Arytmi

• Hypoglykæmi

• Epilepsi

Infektioner

• Infektion er en hyppig årsag til fald hos ældre patienter, blandt andet grundet afkræftelse og hypotension

Medikamenter, som påvirker opmærksomhed og reaktionsevne

• Anxiolytika, hypnotika, TCA, SSRI, antipsykotika, narkotika, antihistaminer med sederende effekt, alkohol

• Antidepressiva, både TCA og SSRI, er forbundet med øget risiko for hoftebrud³ 

Kardiovaskulære årsager

• Ved gentagne uforklarlige fald skal man altid overveje, om der er en kardiovaskulær årsag

• Nævnt i rækkefølge efter hyppighed: ortostatisk hypotension, vasovagal synkope, sinus carotis hypersensitivitet, brady- og tachy-arytmier

• Andre mulige kardielle årsager er aortastenose eller hjerteinfarkt

Neurologiske årsager

• Tilstande med patologisk gangfunktion; Sequelae efter apopleksi, TCI eller akut apopleksi, subduralt hæmatom og perifer neuropati

• Demens

• Parkinsonisme

• Epilepsi

Årsager i bevægeapparatet

• Artrose

• Muskelsygdomme

• Følger efter brud

• Muskelsvækkelse på grund af inaktivitet, sarkopeni

Diverse

• Svækket syn

• kognitivt svigt; demens eller delir

• Vestibulær patologi

• Anæmi, akut GI-blødning

• Metaboliske årsager som underernæring, hyperglykæmi, hypoglykæmi

• Alkoholisme og beruselse

Sygehistorie

Vigtig information

Hvordan skete faldet?

• Detaljeret anamnese med oplysninger om, hvad der skete, hvornår, hvor og hvorfor faldsituationen opstod

  • Spørg f.eks patienten om det kronologiske hændelsesforløb, begyndende med, hvad patienten lavede umiddelbart før faldet. Desuden fokuseres på, om faldet var relateret til snublen eller glid, pludselig kraftesløshed, svimmelhed, bevidsthedstab eller, om der var andre forvarsler

Tidligere fald

• Hvis ja, bør underliggende årsager afklares og forsøges korrigeret

Medicin anamnese

• Kan årsagen til fald og faldtendens være virkning eller bivirkning af medicin?

• Obs. nylig ordination af antidepressiva eller antihypertensiva

Ledsagende symptomer

• Svimmelhed

• Lammelser

• Brystsmerter

• Synkope

Bevidsthedstab

• Prodromer

• Varighed

• Cerebral eller kardiel årsag

Sanseorganerne

• Ser patienten godt, hvordan er hørelsen, følesansen i fødderne

Andre sundhedsproblemer

• Generelle forhold ved patientens sundhed, der bør kortlægges, f.eks. bevægelsesproblemer, nyopståede vandladningsproblemer, stigende træthed, ernæringstilstand 

Forhold i hjemmet

• Belysning

• Glat gulv, gulvtæpper man kan snuble i

• Dørtrin eller andre niveauforskelle der kan snubles over

• Brug af gangredskaber

Fodtøj

• Bruger patienten stabilt fodtøj

Klinisk undersøgelse

Generelt

Efter et fald

• Afklar om patienten har lidt skade

• Vurder, om der er en akut underliggende udløsende årsag - f.eks. feber, arytmi eller mistanke om anæmi

Ved faldtendens

• Altid ortostatisk blodtryksmåling

• Vurdering af kognitiv status og GDS (Geriatric Depression Scale)

• Gait speed eller TUG (timed up and go), CFS (Clinical Frailty Scale)

• Neurologisk undersøgelse - lammelser, koordination, rigiditet, polyneuropati

• Medicin og alkohol anamnese

• Evt. ydre årsager og risikofaktorer i miljøet skal vurderes. Husk at vurdere patientens fodtøj

Specielt

• Fysioterapeut-/ ergoterapeutvurdering, evt. ved hjemmebesøg

• Andre undersøgelser efter klinisk billede

• DSAM vejledning, Den ældre skrøbelige patient

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hgb, blodsukker, CRP og leucocytter, Na, K, Ca, kreatinin, albumin, ALAT, basisk fosfatase, vitamin B12, TSH, HBA1C, D-vitamin

• Registrer medicinforbrug inkl. håndkøbsmedicin

• EKG ved mistanke om hjerteinfarkt eller hjertearytmi

Andre undersøgelser

• Cerebral CT ved mistanke om subduralt hæmatom eller andre intrakranielle læsioner

• EEG ved mistanke om epilepsi

• Holter-registrering/R-test ved mistanke om arytmi

• Vippelejetest

• Dix-Hallpike test og evt. udvidede vestibulære undersøgelser

• DEXA-skanning

Link til vejledninger

• NBV: Faldudredning

• Sundhedsstyrelsen: Faldpatienter i den kliniske hverdag 

• DSAM: Den ældre skrøbelige patient

Tiltag og råd

Figur: Faldpatienter i den kliniske hverdag: Anbefaling om patientforløb. 

Henvisninger

• Kardiolog eller neurolog ved mistanke om henholdsvis kardiel eller neurologisk årsag til faldtendensen

• ØNH-læge ved mistanke om vestibulær svimmelhed

• Geriatrisk faldudredning ved recidiverende fald og multimorbiditet

  • Ældre, hvor faldudredning er indiceret, kan identificeres med Sundhedsstyrelsens fire spørgsmål.       

    • 1. Havde patienten bevidsthedstab i forbindelse med faldet?

    • 2. Oplever/har patienten daglige gang- eller balanceproblemer?

    • 3. Har patienten oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år?

    • 4. Lider patienten af svimmelhed?

    • Hvis patienten svarer ja til et af ovenstående spørgsmål, er der indikation for basal faldudredning

Indlæggelse?

• Tilgrundliggende årsag og eventuelle skader afgør, om patienten bør indlægges akut

• Funktionsbegrænsninger, færdighedstab, social situation og mulighed for opfølgning kan også indicere indlæggelse

Råd^4,5,6 

Generelt

• Generelt er faldforebyggelse mest effektiv, når den rettes mod personer, som allerede har oplevet mindst et fald

  • Interventioner, som skønnes at have effekt:

    • Multidisciplinær og multifaktoriel kortlægning af den enkeltes helbredstilstand og omgivelser som grundlag for videre intervention

    • Individuelt program for træning af muskelstyrke og balance

    • Identificering og korrigering af potentielle risikofaktorer i hjemmet

    • Medicinsanering med specielt fokus på FRID's (Fall Risk Increasing Drugs)

    • Tai Chi træning 

    • Tilskud af calcium og D-vitamin 

  • Interventioner, hvor dokumentationen er ringe:

    • Gruppebaseret generel træning

    • Individuel styrketræning af underekstremiteter

    • Kosttilskud

    • Sanering af risikoforhold i hjemmet hos personer uden kendt faldtendens

    • Korrektion af svækket syn

Tiltag der kan bidrage til at reducere fald og faldskader ^5,6 

• Identificering og behandling af medicinske årsager

• Relevant behandling af knogleskørhed forebygger brud

• Korrigering af sansesvigt hvis muligt

• Træning

  • Styrke, balance, forflytning, komme op fra gulv

  • Evt. i samarbejde med fysioterapeut

• Tilpasning af hjælpemidler

  • Stok, andet gangredskab, arbejdsstol, håndtag, nødkald

  • Evt. i samarbejde med ergoterapeut

• Justering af boligforhold

  • Fjernelse af dørtrin, god belysning, afmærkning af døre

  • Evt. i samarbejde med ergoterapeut

• Hoftebeskyttere

  • Hoftebeskyttere kan muligvis beskytte mod hoftebrud blandt plejehjemsbeboere med hyppige fald, men resultaterne er modsatrettede⁷

Prædiktive faktorer

• Den prædiktive validitet af flere test har været undersøgt, men foreløbig er der ikke lykkedes at finde en enkelt test, der er fyldestgørende 

• Bedste prædiktorer for fald er tidligere fald, høj alder, kvindeligt køn, nedsat ganghastighed, nedsat balance og styrke, nedsat syn

Hvad du bør informere patienten om

• Forklar årsag

• Beskriv forebyggende muligheder

• Lav evt. aftaler om opfølgning afhængig af tilstand og situation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Fald og faldskader hos ældre

• Forebyggelse af fald