Klimakteriet

Hormonbehandling: ultrakort guide

Lokalbehandling

• Kan startes når som helst og fortsætte livslangt. Eneste kontraindikation er aromatasebehandling af brystkræft

Systemisk behandling

• Rask kvinde i 50'erne uden risikofaktorer kan bruge kombinationsbehandling i 5 år og ren østrogenbehandling i 7 år uden væsentlig risiko. Ren østrogenbehandling gives kun til kvinder uden livmoder

• Risikofaktorer: Tidligere mammacancer eller anden østrogenafhængig cancer, tidligere tromboemboli eller AMI, ubehandlet hypertension, tidligere leversygdom

• Start med en lille dosis, f.eks. transdermal behandling 25 mikrogram/døgn (plaster) eller et pump daglig (gel). Kontrol mhp. effekt efter 2-3 måneder. På dette tidspunkt justering af dosis og start på gestagen, hvis kvinden har en livmoder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ophør af menstruation og typiske klimakterielle symptomer er diagnostisk hos kvinder > 45 år. Dette er mere præcist end måling af FSH eller østradiol, der begge kan variere betydeligt i klimakteriet

• Hedeture er ikke altid det første symptom på overgangsalderen. Ved uklare symptomer, der ikke peger i retning af ens anden diagnose, kan østrogentesten overvejes - se nærmere under systemisk behandling

• Kvinder under 45 år med menostasi og klimakterielle symptomer bør undersøges for andre årsager til symptomerne end klimakterium. I første omgang måler man hCG, prolaktin og TSH

• Et år efter sidste menstruation kan menopausen fastslås

Sygehistorie

Umiddelbare symptomer

• Blødningsforstyrrelser

  • Varierende blødningsmønster når follikelfunktionen begynder at svigte - ses fra 40-årsalderen

  • Typisk bliver der længere mellem menstruationerne, men blødningsintervaller, -varighed og -mængde kan variere mellem cykli

  • Ved langvarig østrogenproduktion uden ægløsning udebliver progesteronpåvirkningen af endometriet. Dette kan resultere i kraftige, langvarige, uregelmæssige blødninger, simpel hyperplasi og anæmi, på sigt maligne forandringer

• Hedeture

  • 80 % oplever hedeture i varierende grad, oftest om natten

  • Hedeture kan opstå i årene op til menopausen og er mest udtalte i det første år efter sidste blødning

  • Hos de fleste forsvinder hedeturene efter 4-5 år, men 9 % har hedeture også efter 70-årsalderen

  • Varme omgivelser, kaffe, alkohol, stress og stærkt krydret mad kan provokere hedeture

  • Hedeturene kan være ledsaget af hjertebanken og panikfølelse

  • Hedeture er særligt svære og langvarige hos kvinder, der præmenopausalt har fået æggestokkene fjernet eller destrueret

  • Hyppige natlige hedeture kan påvirke søvnkvaliteten i udtalt grad

• Atrofiske forandringer i genitalia

  • Udvikles typisk efter menopausen og har tendens til at tiltage med årene

  • Tørhed i vagina, svie, dyspareuni, som kan medføre nedsat libido

  • Stressinkontinens kan forstærkes

  • Dysuri og recidiverende cystitter

• Kognitive og psykiske problemer¹

  • Omkring halvdelen af alle kvinder oplever "hjernetåge", en tilstand med koncentrationsvanskeligheder, generel glemsomhed og nedsat verbal hukommelse

  • Der findes endnu ikke standardiserede tests, en typisk neuropsykologisk profil eller definition, og beskrivelsen af tilstanden er baseret på kvindernes oplevelser²

  • Hjernetåge kan påvirke kvinders livskvalitet og arbejdssituation i betydelig grad

  • Der er en sammenhæng med socioøkonomiske faktorer som arbejdsrelateret og privat stress samt uddannelsesniveau

  • Der er en sammenhæng med øvrige klimakterielle symptomer samt livsstilsfaktorer

• Depression

  • Der er øgende evidens for, at klimakteriet medfører en risiko for depression, særlig hvis kvinden har haft det tidligere

  • Sammenhængen mellem søvnforstyrrelser, depression og natlige hedeture er ikke klarlagt, men søvnforstyrrelser synes som en vigtig del af årsagen

• Søvnforstyrrelser

  • Op til halvdelen af alle kvinder har søvnforstyrrelser, delvis - men ikke udelukkende - på grund af hedeture

• Andre symptomer

  • Stivhed og ømhed i led og muskler

  • Hjertebanken

• Seksuelle problemer

  • De hyppigste problemer er smerter ved samleje og manglende lyst til sex

Langsigtede forandringer

• Knogletab og øget risiko for osteoporotiske frakturer

• Øget risiko for hjertekarsygdomme

• Hudforandringer

• Forværring af de atrofiske slimhindeforandringer, ikke bare i genitalia, men evt. også i øjne, mund og svælg

Kliniske fund

• Gynækologisk undersøgelse foretages før en evt. hormonbehandling

• Ved mistænkt patologi afklares denne, før behandling påbegyndes

• I vagina ses tynde, blege og tørre slimhinder, evt. med petekkier, samt afglattede rugae

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis kvinden er over 45 og har typiske klimakterielle symptomer, er der ikke indikation for måling af FSH eller østradiol     

  • Forhøjet FSH udelukker ikke senere ovulation og blødning 

• Hvis man overvejer hormonbehandling:

  • Gynækologisk undersøgelse

  • BT kontrolleres

  • Der er ikke indikation for mammografi udover rutinen

Risikovurdering

• Der er ingen særlige overvejelser ved at opstarte MHT hos en kvinde, der er under 60 år, eller har mindre end 10 år siden menopausen, er normalvægtig, normalt fysisk aktiv, ikke ryger, har normalt BT, ikke har DVT i anamnesen, ikke har haft eller er disponeret til mammacancer og har < 5% SCORE2 risiko for kardiovaskulær sygdom

• Hjertekarsygdom: Risikoen stiger generelt med alderen og tydeligt gennem overgangsalderen, hvor der kommer tiltagende dyslipidæmi og atherosklerose. Østrogen virker beskyttende mod atherosklerose hos yngre kvinder, men hos ældre, hvor der er kommet forandringer i karvæggen, kan østrogen øge risikoen for inflammation i plaques, plaque-ruptur og trombedannelse. Kvinder over 60 kan bruge ren østrogenbehandling uden, at risikoen stiger, men kombinationsbehandling med østrogen + gestagen øger risikoen for AMI og pludselig død i de første tre år efter behandlingsstart. Herefter bliver risikoen neutral. Velbehandlet hypertension eller hyperlipidæmi er ikke kontraindikationer for behandling. Transdermal østrogenbehandling anbefales

• Overvægt/fedme: Er ikke i sig selv kontraindikationer. Baggrundsrisikoen for mammacancer er øget, men den stiger ikke yderligere ved hormonbehandling. Peroral MHT frarådes, da det øger risikoen for dyb venetrombose

• Diabetes: Ikke i sig selv en kontraindikation, men ofte ledsaget af andre risikofaktorer for hjerte-karsygdom. Transdermal behandling anbefales

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd, endometriebiopsi, hysteroskopi ved tvivl om årsagen til blødningsforstyrrelser

Differentialdiagnoser

• Sekundær amenoré

• Graviditet

Behandling

Behandlingsmål

• At informere kvinden om tilstanden

• At lindre hovedsageligt perimenopausale vasomotoriske symptomer. Hormonel behandling har også indvirkning på psykiske symptomer, vaginal tørhed og søvnforstyrrelser og forebygger osteoporose, men dette er ikke godkendte indikationer

Generelt om behandlingen

• Livsstilsintervention er førstevalg og bør afprøves i tre måneder, før evt. systemisk medicinsk behandling iværksættes

• Førstevalg til medicinsk behandling af vasomotoriske symptomer er østrogentilskud (menopausal hormonterapi, MHT), der også har effekt på slimhinder og knogler

• Vasomotoriske symptomer kan også behandles med fezolinetant, der udelukkende har effekt på hedeture

• Formålet med behandlingen er at fjerne eller lindre symptomer, der kan tilskrives overgangsalderen

• Ved lokale symptomer (vagina, blære) gives lokalbehandling

  • Der er ikke påvist negative langtidseffekter, og behandlingen kan gives livslangt

  • Behandlingen påvirker ikke endometriet, og der skal ikke gives gestagentilskud

• Ved systemiske symptomer gives systemisk behandling

  • Der bruges den mindste mulige dosering, der fjerner symptomerne

  • Hvis kvinden får østrogentilskud og har en uterus, skal der også gives gestagen for at beskytte endometriet mod den proliferative effekt af østrogen

• Østrogenterapi bør giver transdermalt. Det medfører øget biotilgængelighed, og da koagulationsfaktorer ikke påvirkes, er der ingen signifikant risiko for trombose

• P-piller indeholder betydeligt større mængder østrogen end MHT og bør på grund af tromboserisikoen ikke bruges i klimakteriet

• Raske kvinder i 50'erne kan anvende MHT i op til 5 år for at lindre moderate til svære vasomotoriske symptomer med minimal risiko for behandlingsrelaterede komplikationer

• Hormonbehandling i klimakteriet virker ikke som antikonception, og man skal have in mente, at ovulation kan forekomme. Selv om dette skulle ske, er sandsynligheden for levedygtig graviditet meget lille

• Der skal ikke tages blodprøver for at monitorere effekten af behandlingen, da den udelukkende er rettet mod at lindre symptomer

• Systemisk hormonbehandling har ikke altid tilstrækkelig effekt på vulvovaginale gener

• Transdermal testosteronbehandlig kan afhjælpe nedsat seksuel lyst og orgasmeproblemer, men kan give bivirkninger i form af akne, øget hårvækst og vægtstigning

Håndtering i almen praksis

• Information om klimakteriet og behandling af symptomer, der påvirker kvindens livskvalitet negativt

Råd til patienten

• Overgangsalderen skal ses som et vindue, hvor en god livsstil har stor betydning for at forebygge dels overgangsaldersymptomer, dels sygdomme senere i livet³

• Følgende er vigtige faktorer:

  • Fysisk aktivitet øger søvnkvaliteten, vedligeholder muskelmasse, mindsker risikoen for vægtstigning og forebygger osteoporose

  • Kost med passende indhold af protein, umættet fedt, kulhydrater med lavt glykæmisk indeks, fibre og vitaminer (fx middelhavskost)

  • Optimering af søvnen: søvnhygiejne, undgå varme omgivelser særligt om natten, undgå større mængder koffein og alkohol

  • Stressreduktion, meditation, afslapningsteknikker, evt. kognitiv behandling

  • Rygeophør

Hormonbehandling

Lokalbehandling

• Præparater til behandling af gener fra vaginalslimhinde eller blære findes som

  • Vaginaltabletter à 10 mikrogram østradiol, der appliceres to gange ugentlig

  • Østradiolring - kan ligge i tre måneder

  • Creme og vagitorier, der indeholder det svagere østrogen østriol

  • Vagitorier indeholdende prasteron (DHEA), der normalt syntetiseres i binyrer og ovarier og omsættes til østrogen og androgen. Effekten er sammenlignelig med østrogenholdige vagitorier, dog er effekten på vulva muligvis kraftigere

• Der skal ikke gives gestagentilskud

• Kvindens præferencer bestemmer valget af præparat. Ældre og bevægelseshæmmede kan have svært ved at føre vagitorier op i skeden, hvorfor ringen kan være en fordel

Behandlingsvarighed

• Ingen tidsbegrænsning

Kontraindikationer

• Ingen, udover igangværende behandling med aromatasehæmmer mod brystcancer. Kan påbegyndes i alle aldre

Systemisk behandling

• Hormonpræparater til behandling af systemiske klimakterielle gener findes som

  • Østradiol til transdermal behandling: Plaster, spray og gel

  • Østradiol og østriol som tabletter

  • Østradiol og østradiolvalerat som tabletter eller plaster i kombination med forskellige gestagener, cyklisk eller kontinuerligt

  • Det syntetiske steroid tibolon, der har både østrogene, androgene og gestagene egenskaber

Til kvinder uden livmoder: Østrogen alene

• Start med østradiol i lav dosis. Plaster 25 mikrogram, 1 pump gel, 1 pust  eller 0,5 - 1 mg peroralt er nogenlunde ækvivalente

• Behandlingseffekten monitoreres ud fra symptomer. Hos kvinder i normal menopausealder er der ikke indikation for måling af s-østradiol

• Behandlingseffekten vurderes efter 2-3 måneder, og ved behov justeres dosis 

Til kvinder med bevaret livmoder: Østrogen + gestagen. Syntetiske gestagener er bedre undersøgt end det bioidentiske progesteron, hvorfor man generelt anbefaler de syntetiske præparater. Ved søvnproblemer eller bivirkninger kan progesteron anbefales. En anden mulighed er tibolon

• Gestagen kan gives cyklisk, hvilket er velegnet til kvinder i perimenopause eller tidlig menopause, hvor kvinder stadig har en egen hormonproduktion. Kvinden vil da fortsat have blødninger efter gestagenperioden. Eksempel:

  • Medroxyprogesteronacetat 10 mg daglig i 12 dage pr måned eller progesteron 200 mg i mindst 12 dage hver måned

  • Tabletter eller plastre, der er flerfasepræparater og indeholder konstant østrogen og cyklisk gestagen

• Gestagen kan også gives kontinuerligt, og da bør kvinden ikke bløde. For at mindske risikoen for blødningsforstyrrelser bør denne behandling ikke påbegyndes, før kvinden ikke længere menstruerer. Eksempel:

  • Levonorgestrel hormonspiral: NB: For at opnå tilstrækkelig endometriebeskyttelse skal det være spiral med højdosis gestagen, dvs. Mirena eller Levosert

  • Progesteron 100 mg daglig. Ingen risiko for endometriecancer ved 1 års behandling, manglende langtidsstudier. Kvinden bør henvende sig til læge ved blødning

  • Medroxyprogesteronacetat 5 mg daglig uden pause

  • Tabletter eller plastre med konstant dosering af østrogen + gestagen

• Østrogentesten: Kan udføres ved diffuse symptomer, som kan skyldes overgangsalderen (fx led-og knoglesmerter, søvnforstyrrelser, moderat 1. gangs depression): 

  • Transdermal østradiolbehandling i moderat dosering i 3 måneder, – ex. plaster 50 mkg, gel 1-2 doser dgl, spray 2 pust dgl

  • Hvis effekt på klimakterielle symptomer, fortsættes behandling og gestagenbehandling tillægges

Behandlingsvarighed

• Mindste effektive dosis i kortest mulige tid, hvilket typisk er 2-5 år

Kontraindikationer

• Systemisk MHT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år eller kvinder mere end 10 år siden menopause

• Systemisk MHT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft, tromboembolisk sygdom eller leversygdom i anamnesen eller kvinder med høj risiko for disse komplikationer

Seponering

• Behandlingen kan trappes ud eller afsluttes direkte. Mange vil få klimakterielle symptomer igen, når de stopper. Det er usikkert, om det hjælper at trappe langsomt ud af behandlingen

• Hvis kvinden efter seponering får udtalte symptomer og ønsker at genoptage behandlingen, kan man prøve med en lidt lavere dosis end før

Bioidentiske hormoner

• Efterspørges efterhånden til systemisk behandling, sandsynligvis ud fra en formodning om, at der er færre bivirkninger ved naturlige end ved syntetiske hormoner. Østradiol og progesteron er begge bioidentiske, dvs. har samme struktur som de humane hormoner af samme navn

Naturlige hormoner

• Efterspørges også. Det naturligt forekommende østrogen er fytoøstrogener, der findes i eksempelvis soya og rødkløverekstrakt. Fytoøstrogener er ikke bioidentiske, og effekten på overgangsaldergener er usikker

Lokalbehandling

• Der findes hyaluronsyreholdige fugtgivere til vagina uden indhold af hormoner. Mange kvinder er udmærket tilfredse med disse, der i randomiserede studier er næsten lige så effektive som de hormonholdige præparater

• Det er vigtigt at bruge en god glidecreme i forbindelse med sex

• Knibeøvelser og seksuel aktivitet kan teoretisk øge blodcirkulationen i det lille bækken og derved modvirke atrofien

• Behandling med CO2-laser findes på det private marked mod egenbetaling. Et nyligt randomiseret, kontrolleret studie viser ingen forskel mellem behandlingen og placebo efter 12 måneder. Der er rapporter om kroniske smerter, dyspareuni og arvæv efter behandlingen, og FDA har i 2018 advaret mod at benytte metoden

Systemisk behandling

Fezolinetant

• Fezolinetant er en selektiv neurokinin-3 receptor antagonist, der er registreret til behandling af moderate til svære vasomotoriske symptomer associeret med menopausen. Fezolinetant virker kun direkte på hedeture, men kan indirekte have effekt på symptomer afledt af hedeture, som søvnproblemer og depression. Effekten på vasomotoriske symptomer er sammenlignelig med østrogens

• Der er observeret alvorlig leverskade ved bruge af fezolinetant, hvorfor leverfunktionen skal monitoreres i henhold til vejledning fra Lægemiddelstyrelsen

• Der er ikke generelt tilskud, men individuelt tilskud kan gives, hvis kvinden har behandlingskrævende vasomotoriske symptomer associeret med menopause og oplever alvorlige eller uacceptable bivirkninger på behandling med hormonterapi, eller har kontraindikation for behandling med hormonterapi. Fezolinetant er dog ikke testet for recidivrisiko hos kvinder med brystkræft i anamnesen

Andre medikamina

• SSRI og SNRI kan forsøges. Paroxetin i doseringen 7,5 mg dgl. havde effekt i 2 studier. Øvrige antidepressiva kan forsøges i standarddosering under hensyntagen til sædvanlige bivirkninger

• Gabapentin 900 mg vesp

• Progesteron 100 - 200 kan have effekt ved søvnproblemer, både på indsovning og søvneffektivitet

Anden behandling⁴

• Der er ikke sikker evidens for, at yoga, fysisk aktivitet, afslapning, mindfulness, akupunktur, vitamin E, omega 3, diæt eller fytoøstrogener har positiv effekt på hedeture

  • Mange har alligevel glæde af den selvomsorg, ovennævnte behandlinger er udtryk for

  • Der er enkelte urtepræparater, der er lovende, og nye præparater afprøves løbende

  • Anekdotisk angiver mange, at middelhavsdiæt eller sukkerfri kost mindsker menopausesymptomer, men evidensen er svag ⁵

  • Forskning vanskeliggøres af en meget stor placeboeffekt, op til 60 %

  • Kognitiv behandling kan være effektiv ved søvnproblemer og angst

Hormonbehandling - for og imod⁶

Langtidseffekt

• De positive og negative virkninger af langtidsbehandling med hormoner er stærkt omdiskuteret. De epidemiologiske studier påvirkes af varierende grader af selektionsbias - med en tendens til at overestimere de positive metaboliske effekter. De få randomiserede placebokontrollerede studier er udført på amerikanske kvinder med en betydelig komorbiditet, gennemsnitsalder på 65 år og ingen vasomotoriske symptomer (WHI studierne, Womens Health Initiative). Der er desuden brugt hormonpræparater, der ikke bruges i Danmark (konjugerede ekvine østrogener) og kun peroral behandling. Som kritikere siger - de forkerte hormoner i forkert dosis hos de forkerte kvinder med en forkert alder

• Der er en øget risiko for brystkræft selv efter kort tids (få år) brug af MHT

• I et dansk kohortestudie kunne der ikke påvises nogen sammenhæng mellem menopausal hormonbehandling og mortalitet ⁷

Individuelle risikofaktorer

• En rask kvinde i 50’erne kan bruge kombinationsbehandling i 5 år og ren østrogenbehandling i mindst 7 år uden at øge sin risiko nævneværdigt. Det er muligt at, behandlingen mindsker den totale sygdomsrisiko

• Overvægt, lav fysisk aktivitet, rygning, ubehandlet blodtryksforhøjelse, alkoholindtag, sen første graviditet, alder over 60 år og mere end 10 år siden menopausen øger risikoen ved systemisk hormonbehandling

• Der er ikke sikker viden om, hvorvidt længerevarende HRT mindsker eller øger risikoen for bærere af gener, der medfører øget cancerrisiko, f.eks. BRCA1 og 2 eller HNPCC. Der er ikke fundet negativ effekt af kortvarigt brug

Brystkræft⁸

• Efter 5 års brug medfører behandling med kontinuerlig dosering af østrogen og gestagen 1 ekstra tilfælde pr. 50 kvinder. Ved sekvensbehandling er risikoen 1 tilfælde pr. 70 kvinder, ved ren østrogenbehandling 1 pr. 200 kvinder. Risikoen er stærkt afhængig af individuelle risikofaktorer og mindskes ved fysisk aktivitet.

• De eneste større randomiserede, placebokontrollerede studier er WHI studierne (Womens Health Initiative)

• For overvægtige kvinder øger hormonbehandling ikke risikoen udover baggrundsrisikoen

DVT

• Risikoen for venøs tromboemboli er øget gange 2 både ved peroral ren østrogen og ved østrogen/gestagenbehandling, men den enkelte kvindes absolutte risiko er lav 

• Risikoen for DVT er størst i det første behandlingsår (RR 4-5) og aftager herefter

• Transdermal behandling påvirker ikke koagulationsfaktorerne og øger ikke risikoen for DVT

Hjerte-karsygdom

• Østrogen medfører stigning af HDL, reduktion af LDL og øget kardilatation, men også stigning af triglycerider og øget tromobosetendens 

• Epidemiologiske studier finder en beskyttende effekt tidligt efter menopausen (< 10 år efter sidste menstruation), men en øget risiko hos ældre kvinder

• Peroral HT øger risikoen for venøs tromboemboli, specielt i starten af behandlingen

• HT kan anvendes hos kvinder med velbehandlet hypertension og dyslipidæmi

• HT forebygger ikke hjertekarsygdom hos postmenopausale

Osteoporose

• Langtidsbehandling med østrogen kan i observationsstudier reducere risikoen for vertebrale frakturer med ca. 50 % og lårbensbrud med 25-30 %

• I randomiserede studier forhindrer østrogen tab af knoglemasse lige så længe, der gives behandling. Efter seponering genoptages det postemenopausale knogletab

• Hos kvinder i hormonbehandling har bisfosfonater ikke additiv effekt på knogledensitet

• Reduceret frakturrisiko er dokumenteret i WHI studierne med 5-7 års behandling

Endometriecancer

• Screening med TVUL af endometriet er ikke indiceret, hvis kvinden er forventet blødningsfri på kontinuerligt progesteron/gestagen eller bløder kontrolleret som forventet på cyklisk/sekventiel progesteron/gestagen

• Uforklaret postmenopausal blødning under MHT bør udredes på samme indikation som i øvrigt.

• Kvinden bør dog informeres om, at risikoen for endometriecancer ved langtidsbehandling med kontinuerlig mikroniseret progesteron 100 mg dagligt ikke er kendt, og skal derfor henvende sig til læge i tilfælde af blødning

Andre risici

Galdestenssygdom

• Både østrogen og østrogen/gestagen øger risikoen for galdestensygdom

• Måske er risikoen lavere ved transdermal behandling

Tarmkræft

• Der er fundet nedsat risiko for tarmkræft ved østrogen/gestagen behandling

• Data er dog inkonsistente

Demens

• Effekten af MHT på demensudvikling er uklar. Når behandlingen påbegyndes tidligt i overgangsalderen, kan den muligvis beskytte mod demens. Behandling der påbegyndes efter 65 års alder øger risikoen for demens. Det vides ikke om behandling, der er påbegyndt tidligt og fortsætter ud over 65 års alder, påvirker risikoen

Ved brystkræft

• Substitutionsbehandling er relativt kontraindiceret ved brystcancer, især nylig diagnosticeret brystkræft

• Der er mistanke om øget risiko for vækst af mikrometastaser, men der foreligger ingen evidens herfor

Ved tidligere venetrombose

• Tidligere venøs trombose er generel kontraindikation for systemisk hormonbehandling

Postmenopausal hormonbehandling og hjerte- og karsygdom

• Hos kvinder med kendt koronar hjertesygdom

  • Giver hormonbehandling en tidlig, men mindre stigning af risikoen for koronartrombose, mens der foreligger sparsomme data om langtidseffekt

  • Østrogen + gestagen påvirker ikke risikoen for koronarsygdom ved 6,8 års observationstid

  • Koronar hjertesygdom er ikke indikation for hormonbehandling

• Hos hjerteraske kvinder

  • Risikoen for hjerte- og karsygdom er reduceret ved hormonbehandling, som startes i de første år efter menopausen

  • Risikoen for venøs trombose er øget både hos hjerteraske og hjertesyge kvinder

Behandling af andre symptomer end hedeture

Søvnproblemer

• Er for mange det mest invaliderende symptom i overgangsalderen. Nedsat søvnkvalitet øger risikoen for nedsat livskvalitet, psykiske symptomer og nedsat arbejdsproduktivitet 

• Førstevalg i behandlingen er søvnhygiejne og andre søvnregulerende foranstaltninger

• Kognitiv behandling er effektivt mod søvnproblemer i overgangsalderen

• Der er flere digitale hjælpemidler mod dårlig søvn. På dansk findes app'en Hvil, der i gratisversionen tilbyder kognitiv selvbehandling, afslapningsøvelser og individuelle programmer for øgning af søvneffektiviteten

• Hvor søvnproblemerne er knyttet til hedeture, kan MHT være effektivt. Kombinationsbehandling med østrogen + gestagen er mere effektivt end ren østrogenbehandling

• Progesteron 100 - 200 mg et par timer før sengetid virker beroligende og kan øge søvnkvaliteten

Led- og muskelsmerter

• Led- og muskelsmerter er hyppigt forekommende hos kvinder i overgangsalderen

• Øget inflammation, øget nedbrydning af ledbrusk, mindre synovialvæske samt svækkede muskler nævnes som mulige årsager

• Dårlig søvnkvalitet øger smerteperceptionen

• Behandlingen er træning, der styrker muskulaturen, og vedligehold af elasticiteten

• Yoga, styrketræning og pilates er velegnede

• MHT kan prøves i fx tre måneder

Seksuelle problemer

• Se særskilt vejledning

Forebyggende behandling

• Forskning tyder på at kvinder, der i forvejen har en negativ opfattelse af klimakteriet, får sværere gener. Der er derfor god mening i at understrege, at klimakteriet er en naturlig proces, og at mange kvinder oplever en øget livskvalitet postmenopausalt. Samtidig informeres om vigtigheden af en sund livsstil, og om at der er gode medicinske behandlingsmuligheder, hvis overgangsaldersymptomerne bliver belastende

Henvisning

• Kvinder over 45 år med klimakterielle symptomer og udsættende blødninger skal ikke henvises

• Hos kvinder over 45 med langvarige og evt. kraftige blødninger bør der udføres transvaginal ultralyd og endometriebiopsi, se artikel om metroragi

• Tidligere henvisning ved risikofaktorer for hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS, metabolisk syndrom

• Ved blødninger mere end 4 måneder efter start af behandling med præparat med konstant hormonindhold

Opfølgning

Plan

• Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt

• Indikation og kontraindikation gennemgås

Hvad bør man kontrollere

• Gynækologisk undersøgelse

• Blodtryk

• Cytologi følger det almindelige screeningsprogram

• Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige blødninger

• Mammografi ved det normale screeningsprogram

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klimakterielle gener varer i gennemsnit 2-5 år, men det er ikke muligt at forudsige varigheden for den enkelte kvinde

Baggrundsoplysninger

• Denne vejledning omhandler overvejende hormonterapi (MHT) af andre klimakterielle gener end blødningsforstyrrelser. Der er en separat vejledning om metroragi

• Vejledningen omhandler ikke kvinder med menopause før 40-årsalderen

Definition

• Klimakteriet, eller overgangsalderen, er perioden omkring de sidste fysiologiske menstruationer

• Menopausen er tidspunktet for den sidste menstruation. Menopausen kan først fastlægges et år efter den sidste menstruation

• Klimakteriet kan inddeles i faser

  • Præmenopause

    • Regelmæssige månedlige menstruationer, ingen hedeture

  • Perimenopause

    • Uregelmæssige menstruationer med vekslende cykluslængde, med eller uden hedeture. Starter i gennemsnit fire år før menopausen og varer til 1 år efter den sidste regelmæssige menstruation

  • Menopause

    • Den sidste fysiologiske menstruation

  • Postmenopause

    • Ingen menstruation i mindst 1 år

Forekomst

• Medianalderen ved menopausen er 51,4 år

• De flest kvinder har menopause mellem 47- og 55-årsalderen

• Menopause før 45 år sker hos 5 %

• Menopause før 40 år, klimakterium præcox, findes hos 1-2 %

• Omkring 85 % af alle kvinder udvikler menopausale symptomer af varierende sværhedsgrad

Ætiologi og patogenese

• Menopausen indtræder, når ovariernes follikelreserve er opbrugt. FSH stiger kraftigt, og østrogenniveauet falder

• FSH begynder at stige 10 år før menopausen. Det gennemsnitlige østrogenniveau falder ikke, men niveauet kan i de sidste år før menopausen svinge meget kraftigt. Progesteronproduktionen i anden halvdel af menstruationscyklus bliver ustabil, hvilket øger risikoen for kraftige og uregelmæssige blødninger

• Det lave østrogenniveau efter menopausen medfører atrofiske forandringer i f.eks. hud og slimhinder, degenerative forandringer som accelereret knogletab og tiltagende risiko for arteriosklerose

• Klimakterielle vasomotoriske symptomer skyldes antageligt forandringer på hypothalamusniveau, der betyder at varmetolerancen bliver mindre

• Menopausen indtræder akut efter kirurgiske indgreb, hvor begge ovarier fjernes, eller ved kemoterapi/strålebehandling mod det lille bækken

• Klimakteriet kan midlertidigt induceres med GnRH-analoger

Disponerende faktorer

Tidspunktet for klimakteriet påvirkes af

• Arv - der er en vis sammenhæng mellem alder ved menopausen hos mødre og døtre

• Rygning - rygere får menopause ca. 2 år tidligere end ikke rygere

• Kropsvægt - høj kropsvægt giver lidt senere menopause

• Kort eller ingen uddannelse samt status som single er associeret med tidligere menopause

• Menopausetidspunktet kan i vis grad forudsiges ved måling af ovariereserve med Antimüllersk hormon (AMH) sammenholdt med alder, rygning og BMI. Dette har kun relevans i forbindelse med fertilitetsbehandling

Faktorer som disponerer til klimakterielle symptomer

• Pludselig menopause, f.eks., ved ooforektomi, kemoterapi, stråling

• Tidlig menopause < 45 år

• Rygning

• Overvægt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om årsag, fordele og ulemper med behandling, effekt på andre organer, kontrol

Link til patientinformation

• Information om overgangsalder

• Hormonbehandling ved gener i overgangsalderen

• Klimakteriet, spørgsmål og svar

Animationer

• Ophør af menstruation (menopause)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Kønshormon | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: Guideline vedrørende Menopausal Hormon Terapi (MHT). (2026)

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Uterus, frontalbillede

• Genitalia interna, sidebillede

• Abrasio