Stressinkontinens hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie

• Kliniske fund

Sygehistorie

• Urinlækage i forbindelse med hoste, nys, løb eller andre aktiviteter, som øger det intraabdominale tryk

• Urethrale sfinkter og bækkenbund er typisk svækket efter flere fødsler/store børn

• Det drejer sig, i modsætning til urgeinkontinens, oftest kun om en mindre urinlækage

• Særlig hos ældre er inkontinensen en blanding af stressinkontinens og urgency

• Anamnese gennemgås med sondring mellem inkontinenstyper samt tidligere traumer, tilstande og behandlinger ved genitalier og bækkenorganer, herunder tarmfunktion

• Der kan anvendes valideret symptomscore, fx ICIQ-UI SF, inklusive vurdering af gener og livskvalitet

Kliniske fund

• Objektiv undersøgelse bør omfatte abdominal undersøgelse, gynækologisk undersøgelse med vurdering af prolaps, østrogenstatus og bækkenbundsfunktion samt hoste-/stresstest

• Fokuseret neuro-urologisk undersøgelse bør indgå

• Postmenopausalt er der ofte tegn på østrogenmangel i form af vulvovaginal atrofi og evt. descensus uteri

• Bækkenbundsmuskulaturen vurderes ved patientens evne til at knibe om undersøgerens fingre

• Lækagen kan evt. dokumenteres ved stresstest: patienten bedes med fyldt blære hoste i hhv. liggende og stående stilling - evt. med lette hop på stedet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urin-stix

  • Udeluk urinvejsinfektion

• Stress-test

  • Ved atypisk anamnese

  • Kvinden har fyldt blære, hoster når hun ligger i gynækologisk leje på undersøgelsesbænken, lækage observeres - positiv hos 80-90 %

  • Måling af residualurin bør indgå i initial vurdering, helst med ultralyd

• Væske/vandladningsskema i mindst 3 dage anbefales som del af standardiseret initial vurdering og opfølgning

• Medicinlisten gennemgås for diuretika samt antidiabetika, antipsykotika og antidepressiva, som alle kan medvirke til enten øget urinproduktion eller påvirkning af blærens funktion

Andre undersøgelser hos specialist

• Urodynamisk undersøgelse er ikke rutinemæssigt nødvendig ved ukompliceret stressinkontinens, men bør udføres præoperativt ved samtidig udtalte lagringssymptomer, uklar inkontinenstype, mistanke om vandladningsdysfunktion, prolaps eller tidligere inkontinenskirurgi, især hvis fundet kan ændre valg af invasiv behandling

• Ved atypisk anamnese eller udredning samt ved manglende effekt af primærbehandlingen, bør der gøres yderligere diagnostik - herunder urodynamisk undersøgelse

• Urininkontinens kan endvidere klassificeres ved trykmål i de nedre urinveje samt elektrisk aktivitet i bækkenbundsmuskulaturen

Differentialdiagnoser

• Urgency inkontinens (tranginkontinens)

• Overløbsinkontinens (urinretention)

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at opnå tilstrækkelig bedring af urinlækagen og helst, at patienten bliver kontinent

Generelt om behandlingen

• Behandlingen skal tilpasses den enkelte ud fra motivation, forudsætninger og forventninger

• At opnå fuld kontinens kræver typisk operation

• Korrekt terapi kan helbrede eller bedre tilstanden væsentligt hos de fleste kvinder

• Kombination af flere tiltag er ofte nødvendigt

• Stressinkontinens hos kvinder kan behandles konservativt, medikamentelt eller kirurgisk

  • Konservative tiltag med superviseret intensiv bækkenbundstræning i mindst tre måneder er førstevalg ved stressinkontinens og ved blandingsinkontinens med stresskomponent

  • Stressinkontinens kan behandles med bækkenbundstræning og østrogentilskud i almen praksis, mens kirurgi forudsætter udredning hos specialist

Behandlingsmulighederne

• Konservativ behandling

  • Regulering af dårlige vaner - med udgangspunkt i regulering af væskeindtag i forhold til de presserende vandladningsgener 

    • Anbefale 1,5 l væske jævnt fordelt i løbet af dagen og de tidlige aftentimer

    • Tilstræbe vandladninger på 200-300 ml

    • Konservativ behandling omfatter især

      • Superviseret bækkenbundstræning

      • Vægttab ved overvægt

      • Evt. behandling af obstipation 

      • Evt.  behandling af kronisk hoste 

      • generelle råd om vandladningsvaner

        • Generelle råd - komplet blæretømning, vandladningen gentages x 2-3 efter stillingsændring ved mistanke om residualurin

  • Bækkenbundstræning har høj evidens og bør tilbydes som førstevalgsbehandling

    • Træningen bør være superviseret, intensiv og vare mindst tre måneder

    • Højere intensitet og supervision giver bedre effekt

  • Elektrostimulation kan overvejes som supplement, især til indlæring af korrekt bækkenbundskontraktion, men evidensen er mindre robust end for bækkenbundstræning alene

  • Vaginale koner/vægte kan anvendes hos udvalgte kvinder, men dokumentationen er ikke stærkere end for struktureret bækkenbundstræning, og adherence kan være begrænset

  • Mekaniske hjælpemidler kan anvendes hos udvalgte patienter, men evidensen for egentlig behandlingseffekt ved stressinkontinens er begrænset, og de bør ikke fremstå som standardbehandling

  • Behandling af andre lidelser - obstipation, hoste, overvægt

• Medikamentel behandling

  • Lægemidler har kun ringe plads i behandling af stressinkontinens, men vaginal lokal østrogen anbefales til postmenopausale kvinder med stressinkontinens og symptomer på vulvovaginal atrofi

• Kirurgisk behandling

  • Kan anbefales ved moderat eller alvorlig stressinkontinens, hvor konservativ behandling ikke har haft effekt

Håndtering i almen praksis

• Behandling med generelle råd og bækkenbundstræning kan i almen praksis gennemføres med gode resultater

• Den alment praktiserende læge bør koordinere behandlingen, hvad enten den sker hjemme eller hos fysioterapeut

Konservativ behandling

• Konservativ behandling er tilstrækkelig hos mange patienter og bør prøves forud for operation

• Kan hos mange patienter give tilstrækkelig symptomlindring, men fuld kontinens opnås ikke hos alle

• Behandling med generelle råd og bækkenbundstræning kan i almen praksis gennemføres med gode resultater

• Bækkenbundstræning kan forbedre resultatet af efterfølgende kirurgisk behandling

Råd til patienten

• Normal væskeindtagelse, da det ikke er påvist, at nedsat væskeindtag reducerer lækagegenerne

• Undgå forstoppelse

• Regelmæssige toiletvaner uden unødvendig forebyggende vandladning

• Patienten bør lade vandet før anstrengelser, som giver lækage (sport, løb og dans)

• Vægttab ved overvægt har veldokumenteret effekt og bør anbefales

• Rygestop og behandling af astma og bronkitis, da kronisk hoste typisk ledsages af urinlækage

Bækkenbundstræning

• Virkningsmekanisme

  • Målet med træningen er at styrke bækkenbundsmuskulaturen og forbedre urethras lukkefunktion

• Metode

  • Bækkenbundstræning findes i mange variationer. Supervision ved fysioterapeut anbefales  

  • Biofeedback eller elektrostimulation kan overvejes som supplement, særligt ved problemer med at aktivere korrekt muskulatur

• Effekt

  • Bækkenbundstræning har anbefalingsgrad A og bør tilbydes som førstevalgsbehandling i mindst 3 måneder

  • Hvis øvelserne udføres korrekt, er behandlingen effektiv, enkel, billig og uden bivirkninger

  • Effektiv hos kvinder med lækage tre måneder efter fødsel

  • Omkring halvdelen opnår væsentlig symptomlindring - om end det kan være svært at forudsige, hvilke patienter der vil opnå tilstrækkelig bedring

• Udførelse

  • Udlevering af brochure er ikke tilstrækkeligt - bør tilbydes superviseret bækkenbundstræning

  • Træningen bør være regelmæssig, intensiv og superviseret

  • Der findes ikke ét standardiseret træningsprogram, men gentagne daglige kontraktioner over flere måneder anbefales

• Langtidseffekt

  • Effekten indtræder gradvist og kræver vedvarende træning og motivation

• Udholdenhed

  • Compliance er en væsentlig udfordring; mange patienter gennemfører ikke hele træningsprogrammet, og langtidsoverholdelse er begrænset

Mekaniske remedier

• Mekaniske hjælpemidler kan overvejes hos udvalgte patienter som supplement til anden behandling - som et hjælpemiddel til at understøtte bækkenbundstræning

• Vaginale (vægte) knibe-æg

  • Et aflangt eller rundt "æg" af forskellig vægt til placering i vagina

  • Æggets tryk mod bækkenbunden antages at udløse proprioceptive signaler, som får patienten til knibe for at holde ægget på plads

  • Effekten er ikke bedre dokumenteret end struktureret bækkenbundstræning alene, og anvendelsen kan være begrænset af compliance

• Ringpessar

  • Ringpessar anvendes primært ved samtidig genital prolaps, hvor operation ikke er indiceret

  • Effekten på stressinkontinens er variabel, og tilstanden kan i nogle tilfælde forværres

  • Vaginal østrogenbehandling anbefales hos postmenopausale kvinder for at reducere risiko for lokale gener

• Tampon (menstruations- eller specialtype)

  • Vaginale støtteanordninger (fx tampon eller inkontinenstampon) kan reducere lækage ved fysisk aktivitet hos nogle kvinder, men evidensen er begrænset

  • Der findes flere typer inkontinenstamponer, som kan benyttes hvor behovet er størst

Elektrostimulation

• Elektrostimulation anvendes på højtspecialiserede centre som supplement, særligt hos patienter med vanskeligheder ved at aktivere bækkenbunden

• Virkningsmekanisme

  • Strømmen stimulerer tværstribet muskulatur i bækkenbunden og uretra både direkte og indirekte via n. pudendus

  • Ufarligt og bivirkningsfrit

• Metode

  • Behandlingen er ikke standardiseret, og opfølgning er vigtig for effekt

• Effekt

  • Evidensen er svagere end for bækkenbundstræning, og der er ikke sikker dokumentation for langtidseffekt

Diverse hjælpemidler   

• Absorberende hjælpemidler (fx bleer) er symptomlindrende og indgår som støtte, ikke behandling

• Bleer har stor absorptionsevne og bibringer tør overflade og få lugtgener

• Nyttig vejledning tilbydes på apotek, i specialforretninger for sygeplejeartikler, i bandagistforretninger og på hjælpemiddelcentraler

• Under forudsætning af, at det drejer sig om en varig lidelse, kan udgifterne til flere af hjælpemidlerne typisk refunderes

Medicinsk behandling

• Medicinsk behandling kan bedre men sjældent helt helbrede stressinkontinens

• Systemisk østrogen bør ikke anvendes som behandling af stressinkontinens og kan forværre eksisterende inkontinens

• Vaginal lokal østrogenbehandling anbefales til postmenopausale kvinder med urogenital atrofi, også hos kvinder i systemisk hormonbehandling, særligt ved samtidige lokale gener eller forværring af urinvejssymptomer. Effekten på egentlig stressinkontinens er dog begrænset og ikke entydigt dokumenteret

• Substitutionsbehandling med østrogen og gestagen bør kun anvendes, hvis der er andre indikationer       

• Duloxetin kan overvejes til udvalgte kvinder med stressinkontinens, som ikke har haft tilstrækkelig effekt af konservativ behandling og ønsker at undgå invasiv behandling, men patienten skal informeres grundigt om hyppige bivirkninger og risiko ved seponering

Kirurgi

• Operativ behandling giver bedre og mere varige resultater end konservativ og medicinsk behandling, men også med risiko for flere komplikationer

• Aktuelle kirurgiske muligheder omfatter nedenstående og valget afhænger af patientfaktorer, ønsket effekt, komplikationsprofil og informeret samtykke

  • Midurethral sling (MUS) - tensionsfri vaginaltape

  • Autolog fascieslynge

  • Urethrale bulking agents

  • Kolposuspension - med den højeste risiko for komplikationer

Midurethral sling (MUS-operation)

• Midurethral sling (MUS) er en veletableret og hyppigt anvendt kirurgisk behandling ved stressinkontinens. Retropubisk MUS har bedre langtidsresultater end transobturator MUS, men med højere risiko for blæreperforation og vandladningsdysfunktion, mens transobturator MUS oftere giver lyskesmerter. Ved anlæggelse af syntetisk MUS anbefales intraoperativ cystoskopi for at kontrollere blæreperforation

• Metode

  • Et bånd af polypropylen placeres spændingsfrit under midterste del af uretra via enten retropubisk eller transobturator adgang. Ved retropubisk MUS føres båndet op bag symfysen, mens det ved transobturator MUS føres gennem foramen obturatum. Indgrebet udføres ofte i dagkirurgisk regi og kan i mange tilfælde foretages i lokalanæstesi eller kort generel/regional anæstesi

  • Metoden har god dokumenteret effekt, men valg af kirurgisk teknik bør bero på individuel vurdering og information om effekt og komplikationsprofil

  • Hos patienter med blandingsinkontinens er effekten på urgency-symptomer mindre forudsigelig, og kirurgi har lavere sandsynlighed for fuld symptomkontrol end ved ren stressinkontinens

• Effekt

  • Midurethral sling har høj dokumenteret effekt ved kirurgisk behandling af stressinkontinens

  • Retropubisk og transobturator MUS giver sammenlignelige patientrapporterede resultater på kort sigt, men retropubisk MUS har bedre langtidsresultater

  • Langtidsanalyser viser vedvarende effekt af MUS ud over ti år

  • Retropubisk MUS synes at have bedre patientrapporteret og objektiv effekt end kolposuspension

• Komplikationer

  • Ved en for stram slynge kan der opstå vandladningsbesvær og residualurin

  • Retropubisk MUS er forbundet med højere risiko for intraoperativ blæreperforation og postoperativ vandladningsdysfunktion end transobturator MUS

  • Transobturator MUS er oftere forbundet med lyskesmerter, mens suprapubiske smerter ses hyppigere ved retropubisk MUS

  • Hos nogle patienter normaliseres vandladningen spontant, men der kan være behov for SIK i en periode

  • Ved vedvarende gener kan slyngerevision eller fjernelse komme på tale, men patienten skal informeres om risiko for recidiv af stressinkontinens efter revision

Periuretral injektionsbehandling (bulking)

• Behandlingen er dog teknisk enkel og foretages i lokalanæstesi

• Urethrale bulking agents kan tilbydes kvinder, som ønsker kirurgisk behandling med lavere invasivitet og lavere komplikationsrisiko, men med lavere effekt end slyngkirurgi og ofte behov for gentagne injektioner

• Autologt fedt og hyaluronsyre bør ikke anvendes

• Giver relativt få komplikationer, men hæmatom, urgeinkontinens, kroniske smerter og uretrovaginal fistel er beskrevet

• Relativt mange patienter behøver flere injektionsbehandlinger for at opnå tilstrækkelig bedring

• Egner sig bedst, hvor bækkenbunden er velfungerende uden hypermobilitet af blærehalsen

Retropubisk kolposuspension/Burch operation

• Kolposuspension er fortsat et relevant kirurgisk alternativ, men er forbundet med højere langtidsrisiko for prolaps end MUS

• Åben kolposuspension har bedre objektive resultater end laparoskopisk kolposuspension

• Metode

  • Målet er at løfte og støtte den vesikouretrale overgang

  • En række varianter af retropubiske indgreb er beskrevet

  • Vagina og uretra løftes og stabiliseres ved, at der på hver side af uretra placeres 1-3 suturer i vaginalvæggen, som fæstes til os pubis, bagsiden af symfysen eller til arcus tendineus fascia pelvis 

  • Det er et relativt stort indgreb, som kan udføres laparoskopisk, men med behov for postoperativ sygemelding

• Effekt

  • Ved kolposuspension bliver omkring 80 % af patienterne på kort sigt kontinente

  • Relativt mange oplever en eller flere komplikationer som

    • Smerter (<10 %)

    • Urgency inkontinens (>10 %),

    • Udvikling af symptomatisk genital descensus 25 %

    • Dyspareuni - op til 40 %

Forebyggende behandling

• Kvinder bør instrueres i bækkenbundstræning, f.eks. i forbindelse med svangerskab og fødsel

• Vægttab ved overvægt

• Rygestop og optimal behandling af astma, bronkitis, KOL og andre luftvejslidelser

Henvisning

• Ved 3-6 måneders konservativ behandling uden væsentlig effekt, bør patienten henvises til videre udredning og behandling

• Henvisning bør også ske tidligere ved uklar inkontinenstype, samtidig prolaps, mistanke om vandladningsdysfunktion, betydelig residualurin eller overvejelse om kirurgi

Opfølgning

Plan

• Behandlingstilbuddet skal udarbejdes efter individuel vurdering og ved medinddragelse af patienten

• Ikke alle læger kan opnå erfaring med alle muligheder, men den alment praktiserende læge koordinerer behandlingen, hvad enten den sker hjemme, hos fysioterapeut eller specialist

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Et tiltagende problem med alderen

• Ses ofte i kombination med urgency-symptomer efter menopausen

Komplikationer

• Urininkontinens påvirker fysisk, psykisk og social velbefindende og reducerer livskvaliteten

• Social isolation

• Sårdannelse i vulva og perineum

Prognose

• Med korrekt brug og udnyttelse af de tilgængelige behandlingsmetoder er det muligt at helbrede et flertal af kvinderne og at bedre tilstanden hos mange

Baggrundsoplysninger

Definition

• Urininkontinens er enhver form for ufrivillig urinafgang

• Inddeling

  • Stressinkontinens er ufrivillig urinafgang i forbindelse med hoste, nys, løft og anden fysisk aktivitet

  • Overaktiv blære defineres ved urgency, med eller uden urgency-inkontinens

    • Tilstanden er ofte ledsaget af hyppig vandladning og nykturier pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes

  • Urgency-inkontinens er ufrivillig urinlækage umiddelbart forudgået af stærk bydende vandladningstrang (urgency)

    • Dette sygdomsbillede kaldes overaktiv blære syndrom

    • Syndromet inddeles i en "våd" og en "tør" type, hvor den tørre har den samme stærke vandladningstrang, men hvor der ikke er urininkontinens

Stressinkontinens

• "Anstrengelsesinkontinens" er generende ufrivillig urinlækage, som oftest rammer kvinder

• Urinlækagen opstår ved hoste, nys, latter, løft, løb eller anden fysisk aktivitet, hvorved hvor det intraabdominale tryk overstiger urinrørets lukketryk uden samtidig detrusorkontraktion

• Inkontinensen skyldes oftest, at bækkenbundens muskler og bindevæv svækkes med påvirkning af urinrørets og blærehalsens suspension, men kan dog også skyldes neuromuskulære forandringer i urethras sfinkter 

Klassificering

• Der findes ingen internationalt standardiseret klassifikation af sværhedsgrad; vurdering baseres på symptombyrde, lækagemængde og påvirkning af livskvalitet

Forekomst

Inkontinens generelt

• Prævalens af urininkontinens: >15 % af 40-60 årige kvinder oplever urininkontinens mindst ugentligt

• 20-30 % generes af inkontinens 3 mdr. efter at have født

• Under halvdelen af urininkontinente søger lægehjælp

Stressinkontinens

• Paritet og forløsningsmåde som risikofaktorer for stressinkontinens

  • Nulliparae, prævalens af stressinkontinens <5 %

  • Kvinder forløst med kejsersnit, prævalens <10 %

  • Kvinder forløst vaginalt, prævalens 15 %

• Andel stressinkontinens

  • Stressinkontinens udgør omkring halvdelen af al urininkontinens

  • 30-40 % har en blanding af stress- og urgency inkontinens

  • Forekomsten af stressinkontinens er højest hos midaldrende, mens urgency-inkontinens tiltager med alderen

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til stressinkontinens er multifaktoriel

• Dette omfatter især urethral hypermobilitet og/eller intrinsisk sfinkterinsufficiens

• Urinlækagen opstår ved, at trykket i urinblæren uden detrusorkontraktion overstiger trykket i sfinkterapparatet

• Lækagen udløses derfor typisk ved hoste, latter og fysisk aktivitet som f.eks. løft, løb og dans

• Svangerskab og fødsler af specielt store og mange børn er disponerende faktorer

• Overvægt og deraf øget abdominalt tryk øger risikoen for stressinkontinens

• Postmenopausalt kan østrogenmangel og genital descensus medføre stressinkontinens

• Urinvejsinfektion kan give forbigående urgency-symptomer og bør udelukkes ved nyopstået inkontinens

• Immobilitet og funktionstab ved f.eks. apoplexi og demens kan lede til stressinkontinens

Disponerende faktorer

• Alder og menopausal status

• Svangerskab og fødsler

• Overvægt, kronisk forstoppelse, andre årsager til kronisk forhøjet intraabdominalt tryk

• Hysterektomi

• Anden bækkenkirurgi

• Psykologiske faktorer, koffein og rygning kan forværre tilstanden

• Genetisk disposition (svag evidens, men accepteret)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling

• Hjælpemidler

• Andre behandlingsmuligheder

Link til patientinformation

• Information om stressinkontinens

• Vandladningsskema

• Om MUS-operation

• Hjælpemiddelbasen

Animation

• Urininkontinens

Socialmedicin

• Udlevering af bleer etc. via hjælpemiddelcentralen     

Link til vejledninger 

• National klinisk retningslinje for urininkontinens hos kvinder- Quickguide

• EAU Guidelines 2026: Non-neurogenic Female LUTS

• Sundhedsstyrelsen 2025: NKR for behandling af urininkontinens hos kvinder

• Urininkontinens. Ugeskrift for Læger 2023

• Fysioterapeutiske interventioner for urininkontinens hos kvinder

• Dansk Selskab for Fysioterapi: Klinisk retningslinje for stress urininkontinens

• Sundhedsstyrelsen: Urininkontinens hos kvinder - evaluering af udredning og behandling i almen praksis

   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Gynækologisk sidebillede, normale forhold

• Cysto-cystourethro-recto-cele

• Cystocele