Lungebetændelse, postoperativ

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Mistanke om postoperativ lungebetændelse baseres på tre eller flere af følgende fund:¹

  • Hoste, rigelig slim, åndenød, brystsmerter, temperatur over 38°C, puls over 100 per minut og nedsat iltmætning

• Diagnosen bekræftes ved påvisning af lungeinfiltrater på røntgen

Sygehistorie

• Luftvejssymptomer efter narkose eller operativt indgreb

Kliniske fund

• Fund forenelige med lungebetændelse

Supplerende undersøgelser

• CRP og procalcitonin

• Dyrkning af ekspektorat, trakealsug eller BAL

Andre undersøgelser

• Rtg. thorax

  • For at stadfæste diagnosen og skelne den fra andre lungesygdomme/komplikationer (pneumothorax, pleuraeffusion, atelektase)

  • For at følge regression af lungeforandringerne

• CT Thorax: Mere deltaljeret end almindelig rtg. thorax. Fx udvikling af empyem

Nosokomiel pneumoni (indl. minimum 48 timer) ²

• Ætiologisk agens

  • Ved pneumoni opstået indenfor de første 4 døgn af sygehusopholdet er pneumokokker og H influenzae mest almindelige, derefter øget risiko for infektion med gramnegative stave, stafylokokker eller P aeruginosa

  • Hos patienter med stærkt nedsat immunforsvar kan svampeinfektion forekomme

• Diagnostiske undersøgelser

  • Repræsentativt ekspektorat til dyrkning, trakealsug eller BAL vha. bronkoskopi

  • Bloddyrkning

  • Røntgen af thorax

  • Ved alvorlig pneumoni bør man søge at påvise det ætiologiske agens ved hjælp af bronkoskopi med BAL (bronkoalveolær lavage)

    • Gennemføres ideelt før start af antibiotikabehandling (dette er dog langtfra altid muligt)

  • NB: Kolonisering af de øvre luftveje med gramnegative stave, Pseudomonas og gærsvampe er almindelig og ikke ensbetydende med infektion

  • Intuberede patienter er ofte koloniseret også i de nedre luftveje

Ventilator-associeret pneumoni (opstået 48 timer eller senere efter intubation)

Aspirationspneumoni

• Ætiologisk agens

  • Ofte blandingsflora inkl. anaerobe bakterier

• Diagnostiske undersøgelser

  • Vurder behovet for BAL

  • Bakteriologisk undersøgelse af ekspektorat/trakealsekret kan være misvisende

Differentialdiagnoser

• Pneumothorax

• Pleuraeffusion

• Atelektase

• Lungeødem

Behandling

Behandlingsmål

• At forhindre udvikling af postoperativ lungebetændelse

• Begrænse postoperativ smerte

• Reducere mortalitet

• Begrænse bivirkninger af behandling

Generelt om behandlingen

• Forebyggende tiltag er afgørende for at forhindre udvikling af postoperativ lungebetændelse

• En etableret lungebetændelse behandles med relevante antibiotika

Håndtering i almen praksis

• Normalt skal patienten genindlægges for at afklare mikrobiologiske ætiologi og starte i.v. antibiotika

Råd til patienten

• Vejrtrækningsøvelser postoperativt

Medicinsk behandling ³

Nosokomiel pneumoni med 7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet

Aspirationspneumoni med 7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet

Ventilator-associeret pneumoni med 5-7 dages behandling medmindre mikrobiologien indikerer andet

Profylaktisk antibiotikabehandling umiddelbart efter aspiration er ikke indiceret, men god mundhygiejne postoperativt er vigtig

Anden behandling

• Evt. oxygentilskud

• Fysioterapi kan være nyttigt for evt. sekretmobilisering og for at forhindre pleurale adhærencer

Forebyggende behandling

Generelle forebyggende tiltag

• Monitorering af iltmætningen ved hjælp af pulsoksimetri

  • Er af stor betydning, da det tidligt kan afsløre atelektasedannelse

• Ilttilskud

  • Alle patienter med påvirket respiration eller risiko for det skal have tilført oxygen og overvåges med pulsoksimeter, og kontrol af respirationsfrekvens

  • Ekstra oxygentilskud anbefales derfor til alle patienter i tidlig opvågningsfase, straks efter opvågning og under transport

• Andre forebyggende tiltag

  • Adækvat smertelindring, tromboseprofylakse, god mundhygiejne ⁴, inhalation af bronkodilaterende middel, lejring som understøtter hoste og dyb respiration (f.eks. halvt siddende), tidlig mobilisering og nøje præoperativ patientinformation er vigtig for at forebygge respiratoriske komplikationer

• Ved søvnapnø

  • Ved kendt obstruktiv søvnapnø skal patienten behandles med CPAP (continuous positive airway pressure) postoperativt, nogle gange i flere døgn

Specielle forebyggende tiltag

• Rygestop præoperativt

  • Observationsstudier tyder på øget incidens af postoperativ lungebetændelse hos rygere

  • Patienter, som er holdt op med at ryge i mindst 2 måneder før operation, har lige så lav risiko som ikke-rygere

• Forskellige anæstetiske eller analgetiske teknikker

  • Studier har vist vekslende resultater, men muligvis giver epidural anæstesi med eller uden postoperativ epidural smertebehandling færre tilfælde af postoperativ lungebetændelse end generel anæstesi

• Postoperativ lungefysioterapi

  • Perkussion, vibration og lejring synes ikke at reducere incidensen af postoperative lungekomplikationer

  • Positiv ekspiratorisk pressure (PEP) synes at have effekt hos patienter med sekretstagnation og patienter med KOL ⁵

  • Mobilisering og særlig dybe vejrtrækningsøvelser synes at være effektive formentlig ved at nedsætte risikoen for atelektase

Henvisning

• Normalt skal patienten genindlægges for at afklare mikrobiologiske ætiologi og starte i.v. antibiotika

Opfølgning

• Ved svære tilfælde opfølgning i lungemedicinsk regi ellers hos egen læge med infektionstal og røntgen af thorax

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Lungebetændelse forsinker restitution efter kirurgi, og dårlig vævsoxygenering kan bidrage til forsinket sårheling

• Forlænger indlæggelse i gennemsnit 7-9 dage ²

Komplikationer

• Sepsis

• Empyem

• Død

Prognose

• Patienter med thorako-abdominal postoperativ pneumoni tilbringer længere tid på intensiv 8,0 dage versus 1,1 dag, på hospitalet 20,9 dage versus 14,7 dage, og har højere hospitals-dødelighed 20,3% versus 1,4% sammenlignet med patienter uden postoperativ pneumoni ⁶

• Hvis der opstår systemisk infektion (sepsis), bliver dødeligheden betydelig

Baggrundsoplysninger

Definition

• Mistanke om postoperativ lungebetændelse baseres på tre eller flere af følgende fund: ¹

  • Hoste, ekspektoration, åndenød, brystsmerter, temperatur over 38°C, puls over 100 per minut og dårlig iltmætning

• Diagnosen bekræftes ved påvisning af lungeinfiltrater ved røntgen af thorax

Forekomst

• Forekomsten af postoperative lungekomplikationer afhænger af typen af operation, og ikke mindst af hvor nøjagtigt de registreres - højest ved thorakale indgreb ²

Ætiologi og patogenese

• Dårlig eller utilstrækkelig respiration er en af de mest almindelige komplikationer efter anæstesi og operation

• Årsagerne til hypoksæmi og hyperkapni varierer, men almindeligvis er der flere konkurrerende faktorer

• Aspiration af mund- og svælgsekret spiller en rolle og fremmes, hvis patienten lejres uhensigtsmæssigt

• Risikofaktorer ² - se nedenfor

Patofysiologi

• Diffusionshypoksi

  • Hvis lattergas er anvendt, og den ikke er helt ventileret ud, kan der opstå hypoksi

• Hypoventilation

  • Tilførsel af opiater eller sedativa, overskydende effekt af muskelrelaksantia og/eller anæstesimiddel, nedkøling, smerter, hæmmet diafragmafunktion, atelektaser, fedme og rygleje

• Kramper

  • Giver kraftig øgning i oxygenforbrug og forekommer ofte tidligt i opvågningsfasen efter anæstesi

Disponerende faktorer ^2, 7

• Høj alder (komplikationerne stiger allerede efter 50 års alderen)

• Rygning

• Fedme

• Thorakale eller øvre abdominale indgreb

• Immunsuppression

• KOL

• Hjertesvigt

• Varighed af ventilation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Klinisk retningslinje om forebyggelse af postoperative infektioner ved systematisk mundhygiejne i forbindelse med elektivt thoraxkirurgisk indgreb hos voksne, Center for Kliniske Retningslinjer

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animationer

• Lungebetændelse

• Hvordan fungerer lungerne

• Bronkiektasi